Wydanie 2/2002

Pomoce optyczne i elektroniczne dla osób ze zwyrodnieniem plamek

Marzena Mzyk, Tadeusz Kęcik

Katedra i Klinika Chorób Oczu Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik



Zwyrodnienie plamek dotyczy osób w różnym wieku, zarówno młodych (dystrofia Besta, Stargardta i inne), jak i starszych (starcze zwyrodnienie plamki). W każdym przypadku jest przyczyną pogorszenia widzenia zarówno do dali, jak i do bliży, nie powodując przy tym całkowitej ślepoty. Chorzy stają się osobami słabo widzącymi. Terminem tym określa się pacjentów, których ostrość wzroku w oku lepszym, z optymalną korekcją okularową, jest wyższa niż ruchy ręki przed okiem, lecz nie przekracza 0,3 lub których pole widzenia jest ograniczone poniżej 30°.
Osoby ze zwyrodnieniem plamek stanowią ponad 80% pacjentów poradni dla słabo widzących. Do placówek tych mogą być też kierowane osoby z pogorszeniem widzenia spowodowanym zmniejszeniem przezierności ośrodków optycznych: rogówki, soczewki i ciała szklistego, a także chorzy z wysoką krótkowzrocznością oraz z pogorszeniem widzenia spowodowanym schorzeniami nerwu wzrokowego.
Poradnie zajmują się doborem specjalistycznych pomocy optycznych oraz elektronicznych, powiększających obraz widziany przez pacjenta lub poszerzających pole widzenia.
Przy dobieraniu pomocy optycznych należy pamiętać o cechach fizjologicznych i anatomicznych siatkówki. Czynnościowo siatkówka składa się z części centralnej obejmującej obszar plamkowy, która odpowiada za prawidłową ostrość widzenia, oraz zajmującej 98% powierzchni części obwodowej. W dołku środkowym plamki znajduje się największe zagęszczenie czopków. Każdy czopek ma swoją własną komórkę dwubiegunową, zwojową i włókno nerwowe. Przypuszcza się, że w ośrodku wzrokowej kory mózgowej każdej wrażliwej na światło komórce tej okolicy siatkówki odpowiada osobna komórka nerwowa. Im dalej od plamki, tym mniejsza jest zdolność rozdzielcza siatkówki. Warunki odbierania bodźców świetlnych są tu gorsze, kilka komórek światłoczułych łączy się z jedną komórką dwubiegunową, kilku komórkom dwubiegunowym odpowiada jedna komórka zwojowa i jedno włókno nerwowe.
Pełna ostrość wzroku możliwa jest w obrębie pola o średnicy 7' kątowych w centrum siatkówki, 10° od centrum maksymalna ostrość według Snellena wynosi 0,2 (3). Osoby ze zwyrodnieniem plamek mają ubytki w centralnej części pola widzenia. Im dalej od plamki znajduje się nieuszkodzona siatkówka, tym słabsza jest ostrość wzroku. Aby to poprawić, należy dążyć do powiększenia obrazu padającego na nieuszkodzoną część siatkówki. Jeżeli punkt fiksacji będzie się znajdował 10o od dołeczka środkowego, obraz należy powiększyć pięciokrotnie, aby pacjent mógł osiągnąć pełną ostrość wzroku. W tym celu stosujemy układy powiększające, które mogą służyć do dali lub do bliży.
Pomoce do dali dzielimy na: monookulary do widzenia jednoocznego, lornetki do widzenia obuocznego, okulary lornetkowe jedno- lub dwuoczne.
Jako pomoce do bliży stosuje się: lupy, okulary lupowe, okulary lornetkowe do bliży lub do dali z soczewkami nakładkowymi do bliży, monookulary z soczewkami nakładkowymi do bliży lub z regulacją pozwalającą na wykorzystanie ich do bliży oraz pomoce elektroniczne.
Przy dobieraniu określonych rodzajów pomocy należy brać pod uwagę stan okulistyczny pacjenta, wiek, stan ogólny oraz indywidualne potrzeby wynikające z wykonywania określonego zawodu i trybu życia (8). Przy wyborze pomocy duże znaczenie mają jej parametry optyczne: pole widzenia, powiększenie i dystans obserwacji.
Pole widzenia jest to wielkość obszaru widzianego przy użyciu przyrządu, wyrażona w stopniach lub jednostkach liniowych. Powiększenie jest to stosunek wielkości obrazu obserwowanego poprzez przyrząd do wielkości obrazu obserwowanego okiem nieuzbrojonym. Dystans obserwacji jest to odległość zewnętrznej części przyrządu optycznego od obserwowanego obiektu (odgrywa ważną rolę przy dobieraniu pomocy do bliży).
Ideałem byłoby stworzenie przyrządu dającego duże powiększenie, o dużym polu widzenia. Należy jednak pamiętać o istnieniu ścisłej zależności pomiędzy wymienionymi wcześniej parametrami. Poprawiając jeden z nich, należy się liczyć z pogorszeniem dwóch pozostałych. W praktyce mamy najczęściej do czynienia z sytuacją, kiedy potrzebujemy określonego powiększenia. Należy się wówczas zastanowić, czy ważniejsze dla pacjenta jest większe pole widzenia przy mniejszym dystansie, czy większy dystans kosztem zmniejszonego pola widzenia. Zależności te można przedstawić w następujący sposób:
G = constans ? Pw = ˇ d lub ? d = ˇ Pw,
gdzie G = powiększenie, Pw = pole widzenia,
d = dystans obserwacji.
Jest to bardzo ważne dla pacjenta, bowiem przy lupie 10 x powiększającej o średnicy 35 mm dystans obserwacji wynosi tylko 22 mm. Zwiększenie pola widzenia umożliwia objęcie wzrokiem większej części tekstu, ale wiąże się ze zbliżeniem go do oka, co stwarza trudności z oświetleniem i zmusza do niewygodnej pozycji.
Kolejne ograniczenie wiąże się z wyborem pomocy do czytania obuocznego. Minimalna odległość od tekstu, jaką musimy utrzymać, waha się w granicach 110-200 mm.
Ważne miejsce wśród urządzeń dla osób słabo widzących zajmuje grupa pomocy do bliży ze względu na to, że umożliwia samodzielne pisanie i czytanie, tak ważne w dzisiejszej rzeczywistości. Najczęściej w tym celu używane są lupy. Lupy proste zbudowane są z soczewki skupiającej i obudowy, dają maksymalne powiększenie do 5 x. Możliwość powiększenia do 20 x dają lupy złożone z układu soczewek (4,6). Produkuje się specjalne soczewki znoszące niekorzystne zjawiska aberracji sferycznej, chromatycznej i innych. Powiększenie lupy wg definicji przyjętej w wyrobach krajowych można obliczyć ze wzoru:
G = D/4 = 250/f,
gdzie D = moc lupy w dioptriach, f = ogniskowa lupy.
Niektóre firmy zagraniczne inaczej definiują powiększenie (5):
G = D/4 + 1.
Sprowadzając lupę z zagranicy, należy dodatkowo podać jej moc, aby uniknąć niespodzianek. Produkuje się lupy o różnych kształtach, ze szkła lub tworzyw sztucznych. Najbardziej popularne posiadają rączkę, niedogodnością jest jednak konieczność ich stałego trzymania w ręku, co wywołuje zmęczenie i nie sprzyja utrzymaniu stałej odległości od tekstu. Istnieją również lupy na specjalnych podstawkach w kształcie prostopadłościennych kostek lub linijek, kładzionych na druku. Niektóre z nich mają wbudowany własny system oświetlający. Wygodne są lupy mocowane bezpośrednio do oprawek okularów. Ostatnio pojawiły się w sprzedaży lupy, które można podłączyć do ekranu telewizora. W zależności od wielkości monitora możliwe jest nawet 17-krotne powiększenie.
Innym rodzajem pomocy są silne szkła skupiające w klasycznej oprawie okularowej. Tego typu szkła produkują na przykład niemieckie firmy Zeiss i Eschenbach oraz angielska Coil. Dzięki złożeniu kilku soczewek skupiających możemy uzyskać powiększenie od 4 do 12 x (Coil). Tak duże powiększenie wiąże się ze zmniejszeniem dystansu obserwacji, co wymaga przybliżenia obserwowanego przedmiotu do oka. Pacjent czyta zwykle jednym, lepszym okiem, przysłaniając w razie potrzeby oko drugie. Zaletą okularów lupowych jest to, że właściwie nie różnią się od zwykłych okularów do bliży, stąd są chętnie wykorzystywane przez osoby czynne zawodowo, ze stosunkowo niewielkim upośledzeniem widzenia.
Innym rodzajem pomocy są okulary lornetkowe. Ich budowa opiera się na konstrukcji lunety Galileusza. Obiektyw tworzy soczewka dodatnia, okular to silna soczewka rozpraszająca. Otrzymuje się obraz powiększony prosty. Okulary to jedna lub dwie lunety w klasycznych oprawach. Tego typu pomoce produkowane są przez różne firmy: np. angielską firmę Keeler, japońską Nicon, niemiecką Eschenbach lub Zeiss oraz polską Apor. Możliwość powiększenia do dali waha się w granicach od 1,8 do 4,0. Uwzględniona jest korekcja własna pacjenta przez dodanie do mocy okularu mocy szkła korekcyjnego. Okulary te służą najczęściej do dali. Aby przystosować je do pracy z bliska, należy nałożyć nakładkę z soczewką skupiającą, co powoduje skrócenie ogniskowej przedmiotowej obiektywu. Do czytania wykorzystuje się jedno, lepsze oko, gorsze zasłaniając matową nakładką. W niektórych przypadkach, przy odpowiednio dobrej ostrości wzroku pacjenta, możliwe jest wykonanie okularów lornetkowych przeznaczonych do patrzenia obuocznego do bliży, ze zbieżnie ustawionymi osiami optycznymi. Istnieją pewne granice powiększenia, powyżej których niemożliwa jest obserwacja obuoczna na skutek przekroczenia możliwości konwergencji oczu pacjenta.
Do jednoocznego widzenia do dali używane są monookulary oparte na konstrukcji lunety Galileusza (powiększenie do 4 x) lub lunety Keplera (powiększenie do 10 x). W lunecie Keplera obiektyw i okular zbudowane są z soczewek skupiających. Otrzymuje się obraz powiększony, odwrócony. W celu uzyskania obrazu prostego stosuje się specjalne układy odwracające. Monookulary mogą być mocowane do oprawek okularów lub trzymane w dłoni i w razie konieczności przystawiane do oka. Niektóre mogą być używane jednocześnie do dali i bliży dzięki soczewkom nakładkowymi lub płynnej regulacji ostrości.
Ostatnio trwają prace nad zastosowaniem systemów powiększających w postaci soczewek nagałkowych (Contact Lens Telescope). Badania wykazały możliwość uzyskania aż o 140% większego pola widzenia niż przy użyciu standardowej pomocy o takim samym powiększeniu (7).
Niedawno pojawiła się w sprzedaży duża grupa pomocy elektronicznych. Należą do nich między innymi powiększalniki stacjonarne lub przenośne oraz programy przeznaczone do współpracy z komputerem. Dla osób prowadzących aktywny tryb życia, zmuszonych do pracy poza domem, produkowane są przenośne urządzenia zaopatrzone w niewielki ekran. Przykładem może być urządzenie o nazwie Liberty, zbudowane z 6-calowego monitora i ergonomicznej czytającej myszki. Wbudowana bateria wielokrotnego ładowania pozwala na korzystanie z aparatu do 3 godzin jednorazowo. Grupa powiększalników stacjonarnych to urządzenia zaopatrzone we własną kamerę i monitor. Dają one możliwości powiększenia tekstu lub obrazu. Obraz można obserwować w wersji monochromatycznej, w rzeczywistych kolorach lub w wybranej kombinacji kolorystycznej. W zależności od wielkości monitora obraz może być powiększony nawet 50-krotnie.
Dla osób o znacznym upośledzeniu ostrości wzroku przeznaczone jest urządzenie do czytania pisma drukowanego głosem syntetycznym o nazwie Auto-Lektor (2). Jest to połączenie skanera z komputerem wyposażonym w oprogramowanie do rozpoznawania pisma oraz syntezator mowy. Ważną zaletą jest prosta obsługa urządzenia za pomocą nie więcej niż 3 klawiszy. Mogą z niego korzystać osoby starsze, które nie miały dotychczas styczności z komputerem. Auto-Lektor może być wykorzystywany w domu pacjenta, powoli staje się też dostępny w specjalistycznych bibliotekach.
W Polsce działa obecnie kilka firm komputerowych zajmujących się oprzyrządowaniem dla osób słabo widzących i niewidomych. Organizowane są szkolenia komputerowe dla inwalidów wzroku, dzięki czemu stają się oni samodzielnymi pracownikami. W ramach programu "Komputer dla Homera" realizowanego przez PFRON, osobom takim zapewniana jest pomoc finansowa w zakupie sprzętu komputerowego z odpowiednim oprzyrządowaniem i oprogramowaniem. Program przeznaczony jest dla osób będących w wieku aktywności zawodowej, z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, które uczą się, studiują lub pracują, oraz dla dzieci i młodzieży z przyznanym zasiłkiem pielęgnacyjnym. Przy zakupie Auto-Lektora PFRON udziela 100% nieoprocentowanej pożyczki. Przy spełnieniu określonych warunków 80% kosztów związanych z zakupem jest umarzane, natomiast 20% wartości urządzenia spłacane jest przez 5 lat w miesięcznych ratach. Istnieje możliwość wystąpienia do fundacji "Praca dla niewidomych", która również i tę sumę spłaca za osobę słabo widzącą.
Jak widać z powyższych opisów, obecnie inwalidzi wzroku dzięki nowoczesnej technice mają możliwości, o jakie trudno by było jeszcze kilka lat temu. W czasach komputerów i rozwiniętej informatyki mogą samodzielnie uczyć się, pracować oraz skutecznie konkurować na rynku pracy.
W rehabilitacji osób słabo widzących konieczne jest podejście interdyscyplinarne, oparte na współpracy okulisty, psychologa i instruktorów widzenia. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia.
Bardzo ważny jest dostęp do ośrodków zajmujących się rehabilitacją widzenia. Tego typu placówki powinny być w każdym większym mieście, przy konsultacyjnych ambulatoriach okulistycznych, w których chorzy zostaliby objęci kompleksową opieką. Do poradni powinny być kierowane osoby, których ostrość wzroku kwalifikuje do grona słabo widzących. Zastosowanie odpowiednich pomocy może im ułatwić kontynuowanie nauki, pracy lub zwiększyć komfort życia codziennego.

PIŚMIENNICTWO: 1. Bäckman O., Krister I.: Usprawnienie wzroku u słabowidzących. Warszawa PZN 1987. 2. Auto-Lektor - Nowe urządzenie do czytania pisma drukowanego głosem syntetycznym. Ulotka firmy Harpo. Poznań. 3. Goodrich G. L., Quillman R. D.: Nauka widzenia obwodowego. W: K. Warszawski (red.) Problemy osób słabowidzących - materiały dla instruktorów i okulistów. Warszawa PZN 1982. 4. Kęcik T., Szymanek S.: Wybrane problemy i pomoce dla słabowidzących. W: K. Czechowicz-Janicka (red): Wybrane zagadnienia okulistyki współczesnej. Warszawa: CKMP 1990. 5. Kurcz E.: Krajowe przyrządy optyczne dla niedowidzących. Warszawa PZN 1979. 6. Kurcz E.: Optyczny i optoelektroniczny sprzęt rehabilitacyjny dla inwalidów wzroku - propozycje klasyfikacji. Klinika Oczna 1982; 84: 73. 7. Lavinsky J., Tomasetto G., Soares E.: Use of contact lens telescopic system in low vision patients. Int. J. Rehabil. Res. 2001; 24, 4: 337-340. 8. Marker J., Rosenberg T.: Pomoce optyczne dla słabowidzących i zasady ich dobierania. W: K. Warszawski (red.) Problemy osób słabowidzących - materiały dla instruktorów i okulistów. Warszawa PZN 1982.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI