Wydanie 2/2002

Wykorzystanie OCT w diagnostyce i obserwacji przebiegu różnych form degeneracji plamki

Aleksandra Borkowska, Dariusz Kęcik, Jan Kasprzak

Katedra i Klinika Chorób Oczu Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik



Starczym zwyrodnieniem plamki (szp) określamy znaczne obniżenie widzenia centralnego w wyniku obecności druz, zaniku geograficznego nabłonka barwnikowego lub zmian związanych z neowaskularyzacją podsiatkówkową u osób powyżej 50. roku życia. Zmiany, choć w różnym stopniu, często dotyczą obojga oczu, prowadząc w stadium zaawansowanym do zniszczenia widzenia centralnego, co utrudnia samodzielne życie osób dotkniętych schorzeniem. W krajach wysoko rozwiniętych, gdzie obserwowany jest wzrost przeciętnej długości życia, schorzenie to stanowi problem społeczny, gdyż dotyczy blisko 5% 60-latków, 10% 70-latków oraz 20% 80-latków (a więc co piątej osoby w tym wieku) (11). Choroba rozpoznawana jest przez okulistów od stulecia, wiemy, że rozwija się powoli, początkowo skrycie. Zaobserwowano, że u jej podłoża leży transmisja genetyczna, choć na wystąpienie mają wpływ również warunki środowiskowe (12).
Możliwości terapii są obecnie ograniczone i bardzo kosztowne. W ostatnich latach obserwujemy postęp w diagnostyce, co pozwala wykryć schorzenie w jak najwcześniejszym stadium i poznać uszkodzenia odpowiedzialne za powstanie procesu degeneracji (6,8).
Optyczna koherentna tomografia (OCT) jest jedną z najnowszych diagnostycznych metod obrazowania, wykorzystującą skaning optyczny (5,8). Aparat znajduje zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu schorzeń tylnego odcinka gałki ocznej. Analiza współczynnika odbicia światła od poszczególnych warstw pozwala na uzyskanie przekrojów siatkówki o rozdzielczości kilkunastu ?m. W celu identyfikacji warstw siatkówki na tomogramach zastosowano technikę kodowania poszczególnych struktur za pomocą kolorów, w zależności od ich właściwości optycznych. Warstwy koloru intensywnie czerwonego odpowiadają strukturom o wysokim współczynniku odbicia - włóknom nerwowym oraz nabłonkowi barwnikowemu i choriokapilarom tworzącym jeden czerwony prążek, barwy zaś żółta, zielona, niebieska i czarna są reprezentacją tkanek o coraz niższym współczynniku odbicia, odpowiednio warstw splotowatych i jądrzastych oraz fotoreceptorów. Zaletą tej metody jest możliwość wykrywania i oceny ilościowej zmian w grubości siatkówki niewykrywalnych oftalmoskopowo, zmian strukturalnych zachodzących w warstwie nabłonka barwnikowego. Wysoka rozdzielczość, potencjalne możliwości różnicowania odwarstwienia nabłonka barwnikowego i siatkówki neurosensorycznej oraz wizualizacji błon nowotwórstwa podsiatkówkowego (3,4) pozwalają wykorzystać technikę OCT w obserwacji degeneracji związanej z wiekiem.
Degeneracja starcza plamki w początkowych stadiach charakteryzuje się występowaniem licznych, delikatnych, okrągłych, żółto-białych złogów, lekko uniesionych, zlokalizowanych pod nabłonkiem barwnikowym, niedających początkowo dolegliwości. Ich pojawienie się jest uważane za oznakę utraty zdolności nabłonka barwnikowego do usuwania zbędnych produktów metabolizmu. Nie u wszystkich osób, u których druzy występują, proces degeneracyjny będzie się rozwijał i nastąpi pogorszenie widzenia, zależy to głównie od ich składu chemicznego.
Druzy miękkie i mieszane predysponują do wystąpienia formy wysiękowej, a twarde do rozwoju postaci atroficznej. Druzy miękkie są uwidocznione na tomogramach jako niewielkie uwypuklenia warstwy odpowiadającej nabłonkowi barwnikowemu i choriokapilarom z widocznymi poniżej odbiciami z głębszych warstw (3). Przy dużym nagromadzeniu druz miękkich w okolicy plamki można różnicować otrzymany obraz tomograficzny z obecnością surowiczego odwarstwienia nabłonka barwnikowego. Czynnikiem rozstrzygającym jest tu jednak obecność wyraźnych odbić ze znajdującej się poniżej naczyniówki, bez obszaru zacienienia, znajdującego się pod linią odwarstwienia nabłonka barwnikowego.
Druzy twarde, jak wspomniano wcześniej, predysponują do zaniku geograficznego siatkówki, będącego wynikiem powolnej atrofii nabłonka barwnikowego i fotoreceptorów. Obraz tej postaci degeneracji jest charakterystyczny (3,9,10). Na tomogramach odpowiada jej dobrze odgraniczony obszar o wzmożonych odbiciach z naczyniówki, siatkówka w jego obrębie jest wyraźnie cieńsza, a warstwa odpowiadająca RPE - nieobecna z powodu postępującego zaniku. Wiązka pomiarowa może penetrować głębsze warstwy gałki ocznej.
W początkowych stadiach degeneracji suchej dołeczek jest zniekształcony z powodu zaniku w jego centrum ciemnego prążka odpowiadającego fotoreceptorom.
Postać sucha dotyczy 90% przypadków szp i rokowanie co do utraty widzenia, mimo postępującego jego pogorszenia, jest lepsze. Niestety nie istnieją skuteczne sposoby leczenia tej formy procesu degeneracyjnego.
U pozostałych 10% pacjentów ze starczym zwyrodnieniem plamki rozwija się postać wysiękowa. Prowadzi ona do gwałtownej utraty widzenia centralnego i obarczona jest w 80% ryzykiem powikłań związanych z rozwojem podsiatkówkowych błon neowaskularnych. W kolejnych stadiach rozwoju tej formy procesu degeneracyjnego dochodzi do rozległego uszkodzenia funkcji nabłonka barwnikowego. Charakterystyczna dla tej postaci jest obecność odwarstwienia nabłonka barwnikowego oraz błon neowaskularyzacji naczyniówkowej. Obraz tomograficzny bywa bardzo różnorodny.
W postaci wysiękowej można uwidocznić surowicze bądź krwotoczne odwarstwienie nabłonka barwnikowego, przedarcie w jego obrębie lub spowodowane przenikaniem płynu przez uszkodzoną barierę zewnętrzną, a także odwarstwienie siatkówki neurosensorycznej. W obrazach tomograficznych oba rodzaje odwarstwienia przedstawione są w postaci pęcherzy uniesionej siatkówki, obszary znajdujące się poniżej ech z odwarstwienia, o niskim współczynniku odbicia, odpowiadają nagromadzonemu płynowi. Inny jest jednak wygląd przekrojów tylnego bieguna, gdyż w odwarstwieniu samego nabłonka barwnikowego wyraźnie widoczny jest czerwony prążek odpowiadający właśnie RPE i choriokapilarom, przylegający do uniesionej siatkówki, stanowiący zewnętrzną granicę odwarstwienia. W przypadku surowiczego odłączenia siatkówki neurosensorycznej nieregularny i słabo widoczny prążek, odpowiadający RPE, znajduje się poniżej obszaru pozbawionego ech, odpowiadającego nagromadzonemu w przestrzeni podsiatkówkowej płynowi (3,9).
Błony neowaskularyzacyjne, wnikające przez ubytki w błonie Brucha do przestrzeni pod nabłonkiem barwnikowym, a później pod siatkówkę, grożą utratą widzenia centralnego i są, w ściśle określonych przypadkach, wskazaniem do laseroterapii.
W optycznej koherentnej tomografii obraz błony nowotwórstwa podsiatkówkowego jest charakterystyczny, choć różnorodny, w zależności od stadium zaawansowania procesu degeneracyjnego. Uwidocznić możemy wrzecionowate pogrubienie i rozfragmentowanie warstwy nabłonka barwnikowego i choriokapilar pod czy poza dołkiem, granice błony nie zawsze jednak są wyraźnie widoczne.
Na tomogramach obrzęk widoczny jest jako pogrubienie siatkówki z obecnością obszarów o niskim współczynniku odbicia, odpowiadających nagromadzonemu płynowi. W zależności od nasilenia obrzęku zmiany w grubości siatkówki są ledwie zaznaczone, aż do masywnego, rozlanego jej pogrubienia.
Problemy diagnostyczne dotyczą błon neowaskularnych ukrytych, z niewyraźnymi granicami. W OCT ich obrazy są niejednorodne. W obrębie błon odbicia z prawidłowego nabłonka barwnikowego zlewają się z nieregularnie rozfragmentowanym prążkiem odpowiadającym zmienionemu nabłonkowi i choriokapilarom znajdującym się w obszarze neowaskularyzacji. Niemożliwe jest precyzyjne określenie granic błony neowaskularyzacyjnej, co utrudnia jednoznaczną klasyfikację do leczenia.
Błony zlokalizowane pod obszarem objętym surowiczym odwarstwieniem nabłonka barwnikowego nie są wykrywane badaniem tomograficznym, gdyż płyn, pochłaniający wiązkę diagnostyczną, nie pozwala na uzyskanie czytelnych ech ze znajdujących się poniżej ognisk neowaskularyzacji.
Zejściem procesu zwyrodnienia w oku z podsiatkówkową neowaskularyzacją, gdy wystąpią powikłania takie jak krwotoczne odwarstwienie RPE czy siatkówki neurosensorycznej, jest stopniowa organizacja wynaczynionej krwi i dalsze wrastanie nowo powstających naczyń, nierzadko łączących się z łożyskiem siatkówkowym, co prowadzi do tworzenia się włóknistej blizny. Obraz degeneracji tarczowatej często jest trudny do odróżnienia od dobrze ograniczonej błony nowotwórstwa, oba procesy charakteryzuje bowiem obecność poszerzonego prążka o znamiennie zwiększonej reflektywności i dobrze widocznych granicach, w miejscu RPE i choriokapilar. Jednak przy ocenie tomogramów można niekiedy zauważyć współistniejące z deskowatą blizną zanik i zmniejszenie grubości siatkówki. Klasycznej błonie nowotwórstwa towarzyszy najczęściej obrzęk siatkówki, powodujący jej pogrubienie.
W omówionych powyżej przykładach przekrojów tomograficznych opisane zostały postaci charakterystyczne dla przebiegu różnych form procesu degeneracyjnego. Podsumowując, należy podkreślić, że badanie OCT dostarcza informacji o zaburzeniach strukturalnych w siatkówce (3,4). W niektórych przypadkach na podstawie uzyskanych przekrojów tomograficznych pozwala zakwalifikować chorych do leczenia chirurgicznego lub laserowego (2). Przynosi nowe dane, pozwalając zobrazować różne stadia rozwoju procesu degeneracyjnego i śledzić dokładnie jego przebieg naturalny czy zmiany występujące po terapii (1). Jako metoda nieinwazyjna, może być powtarzane wielokrotnie. Obecnie OCT oddaje nam wielkie usługi w zakresie diagnostyki i pozwala poszerzyć naszą wiedzę o procesie starczego zwyrodnienia plamki, a może w przyszłości, dzięki wiadomościom, których dostarcza, uda się spowolnić jego rozwój.

PIŚMIENNICTWO: 1. Brindeau C., Glacet-Bernard A., Coscas F. et al.: Surgical removal of subfoveal choroidal neovascularization: visual outcome and prognostic value of fluorescein angiography and optical coherence tomography. Eur. J. Ophthalmol. 2001; 11 (3): 287-295. 2. Giovanni A., Amato G. P., Mariotti C., Scassellati-Sforzolini B.: OCT imaging of choroidal neovascularization and its role in the determination of patients eligibility for surgery. Br. J. Ophthalmol. 1999 Apr; 83 (4): 438-442. 3. Hee M., Baumal C., Puliafito C. et al.: Optical Coherence Tomography of Age-related Macular Degeneration and Choroidal Neovascularization. Ophthalmology 1996; vol. 103: 1260-1270. 4. Hee M., Puliafito C. et al.: Quantative Assessment of Macular Edema with Optical Coherence Tomography. Arch. Ophthalmol. 1995; 113: 1019-1029. 5. Hee M., Izatt J., Swanson E. et al.: Optical Coherence Tomography of the Human Retina. Arch. Ophthalmol. 1995; 113: 325-332. 6. Kasprzak J., Kęcik D., Kęcik T., Samsel A: Metody skaningu optycznego w badaniach dna oczu. Okulistyka 1998; vol 1, nr 1: 7-11. 7. Kęcik T., Kasprzak J., Kęcik D., Samsel A.: Obraz prawidłowej siatkówki w badaniu metodą optycznej koherentnej tomografii. Okulistyka 1998; vol 1, nr 1: 3-5. 8. Kasprzak J., Kęcik T., Samsel A., Kęcik D., Borkowska A.: Możliwości diagnostyczne struktur oka z wykorzystaniem skaningowych metod optycznych. Okulistyka 2001; vol IV, nr 2: 15-19. 9. Muscat S., Parks S., Kemp E., Keating D.: Repeatability and reproducibility of macular thickness measurement with the Humphrey OCT system. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 2002 Feb; 43 (2): 490-495. 10. Puliafito A., Hee M., Lin Ch. et al.: Imaging of Macular Diseases with Optical Coherence Tomography Ophthalmology 1995; vol. 102: 217-229. 11. Sun H., Nathans J.: The challenge of macular degeneration. Scientific American 2001; Oct: 69-75. 12. Toth C., Narayan D., Boppart S. et al.: A comparison of Retinal Morphology Viewed by Optical Coherence Tomography and by Light Microscopy. Arch. Ophthalmol. 1997; 115: 1425-1428. 13. Van Kerckhoven W., Lafaut B., Follens I., De Laey J. J.: Features of age-related macular degeneration on optical coherence tomography. Bull. Soc. Belge Ophtalmol. 2001; (281): 75-84. 14. Wilkins J. R., Puliafito C. A., Hee M. R. et al.: Characterization of epiretinal membranes using optical coherence tomography. Ophthalmology 1996; vol 103: 2142-2151.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI