Wydanie 2/2002

Rola angiografii fluoresceinowej w diagnostyce starczego zwyrodnienia plamki

Andrzej Mierzejewski

Oddział Okulistyczny Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu Ordynator: dr n. med. Andrzej Mierzejewski



Angiografia fluoresceinowa (af) wprowadzona do szerokiej diagnostyki okulistycznej na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych zrewolucjonizowała nasze poglądy na starcze zwyrodnienie plamki. Dopiero w latach następnych stało się możliwe zrozumienie zachodzących u tych chorych procesów i realne wdrożenie właściwego leczenia. Wiedza dotycząca interesującego nas tematu zdobywana i poszerzana jest stale do dnia dzisiejszego. Wprowadzenie angiografii zielenią indocyjaninową jeszcze ją rozszerzyło, pozwoliło na jeszcze lepsze zrozumienie tego procesu i legło u postaw wprowadzenia jeszcze lepszych metod leczniczych.
Nie będę tutaj omawiał teoretycznych podstaw i praktycznego wykonania tego badania, gdyż czytelnik znaleźć to może w specjalistycznych publikacjach (1-3). Chociaż af wprowadzona została do okulistyki z przeznaczeniem do oceny naczyń siatkówkowych, szybko stało się jasne, że dostarcza ona także istotnych informacji o stanie wbs, obecności płynu we wnętrzu siatkówki i pod siatkówką zmysłową oraz krwotokach pod siatkówką i pod wbs. Zanim przedstawione zostaną korzyści płynące ze stosowania af w diagnostyce szp, celowe wydaje się podkreślenie niektórych cech tego badania, ograniczających zakres otrzymywanych i możliwych do uzyskania informacji.
Po pierwsze, wbs stanowi bardzo silną przeszkodę w analizowaniu krążenia naczyniówkowego. Jej komórki zawierające dużo barwnika - melaniny pochłaniają w bardzo znacznym stopniu fluorescencję pochodzącą z naczyń naczyniówki. Po drugie, fluoresceina szybko i swobodnie przechodzi przez ściany naczyń włosowatych naczyniówki do przestrzeni pozanaczyniowych błony naczyniowej i wnika w błonę Brucha oraz w twardówkę. Powoduje to, że po początkowym, szybko przemijającym i możliwym do zaobserwowania wypełnieniu dużych naczyń naczyniówki fluoresceiną ich kształty bardzo szybko rozmywają się i nie można ich ocenić w późniejszych fazach tego badania. Ocena naczyń naczyniówki, zwłaszcza mniejszych, w kolejnych fazach angiografii fluoresceinowej ograniczona zostaje do obserwacji fluorescencji tzw. tła naczyniówkowego. Oba te czynniki powodują, że af nie nadaje się do oceny procesów zachodzących pod wbs i w naczyniach naczyniówki (w tym również np. do identyfikacji naczyń błon neowaskularyzacji podsiatkówkowej), co w przypadku postaci wysiękowej szp stanowi bardzo poważny problem. Przez długie lata (aż do wprowadzenia angiografii zielenią indocyjaninową) diagnostyka tych postaci szp była siłą rzeczy powierzchowna i niekompletna.

Postać sucha szp

Druzy twarde
Druzy twarde reprezentują złogi kwasochłonnego materiału położonego między błoną Brucha i wbs. Każda z takich zmian powoduje uciśnięcie i spłaszczenie leżących nad nią komórek wbs, co jest przyczyną wystąpienia w tym miejscu względnej hipopigmentacji lub nawet ogniskowego zaniku wbs.
W czasie af druzy twarde widoczne są jako tzw. okienkowaty ubytek wbs. Cechuje się on stałymi, niezmiennymi w czasie całego badania granicami. Natężenie fluorescencji zmiany jest zaś zależne od stężenia fluoresceiny w błonie naczyniowej. Wynika stąd wczesna hiperfluorescencja osiągająca swoje maksimum w fazie tętniczo-żylnej i żylnej, która następnie stopniowo zmniejsza się, gdy koncentracja fluoresceiny w błonie naczyniowej spada. Zmiany te na ogół nie fluoryzują w fazie późnej.
Liczba druz twardych widocznych w czasie af nie zawsze jest taka sama jak w badaniu oftalmoskopowym. Na ogół jest ona większa w czasie af. Tłumaczy się to tym, iż niektóre z istniejących druz trudnych do zaobserwowania wziernikiem powodują już jednak wystarczające uszkodzenie i depigmentację wbs, by wywołać hiperfluorescencję w czasie af. Czasami mamy jednak do czynienia z sytuacją odwrotną - niektóre z druz widocznych oftalmoskopem nie są obserwowane w af. To z kolei tłumaczy się tym, że pokrywająca takie druzy wbs nie jest wystarczająco uszkodzona i nie wykazuje objawów depigmentacji.

Druzy miękkie
Druzy miękkie są wynikiem uszkodzenia komórek wbs na większym obszarze. Rezultatem tego jest powstanie rozległych złogów położonych między wbs i błoną Brucha. W czasie af złogi te pochłaniają fluoresceinę i jest to druga, oprócz efektu okienkowatego ubytku wbs, przyczyna hiperfluorescencji tych zmian. Fluorescencja druz miękkich w fazach wczesnych jest niezbyt intensywna, wzrasta potem stopniowo i w wielu przypadkach jest dobrze widoczna również w fazie recyrkulacji barwnika i fazie późnej.
Druzy miękkie u wielu chorych wykazują tendencję do zlewania się i tworzenia tzw. druzowatego odwarstwienia wbs. Zmiana taka ma charakterystyczne policykliczne obrysy i jest dość płaska. W obrazie angiograficznym wyglądem przypomina ona druzy miękkie - fluoryzuje niezbyt intensywnie w fazach wczesnych, lecz jej fluorescencja utrzymuje się do faz późnych.

Zaburzenia barwnikowe na poziomie wbs oraz zanik niegeograficzny i geograficzny wbs
Zaburzenia takie powodować mogą w obrazie angiograficzym pojawianie się zarówno hipofluorescencji, jak i hiperfluorescencji.
Z hipofluorescencją mamy do czynienia w miejscach odczynowej hiperplazji komórek wbs, a także na obszarze, gdzie doszło do pojawienia się przegrupowań barwnika uwolnionego z uszkodzonych komórek wbs. W czasie af te ogniska barwnikowe blokują fluorescencję tła naczyniówkowego i na jasnym tle fluorescencji naczyniówkowej pojawiają się ciemniejsze plamki odpowiadające położeniu ziaren melaniny.
Hiperfluorescencja obserwowana jest natomiast w miejscach, gdzie uszkodzona warstwa barwnikowa uległa częściowej depigmentacji lub nawet całkowitemu zanikowi. Zanik wbs może być niewielki i źle ograniczony, jak to występuje w przypadkach niegeograficznego zaniku wbs, lub też bardziej zaawansowany, o dobrze widocznych granicach w przypadkach zaniku geograficznego. W każdym przypadku zaniku komórek wbs towarzyszy temu zawsze uszkodzenie leżących na tym obszarze fotoreceptorów i obliteracja naczyń włosowatych naczyniówki. Często na dnie takiego obszaru zaniku wbs widoczne są duże naczynia naczyniówki.
W af pole niegeograficznego zaniku wbs widoczne jest jako obszar plamistej hiperfluorescencji o charakterze okienkowatego ubytku wbs, przemieszanej z polami hipofluorescencji w miejscach zachowanej jeszcze wbs. W miejscu zaniku geograficznego w fazach wczesnych obserwowana jest hipofluorescencja wynikająca z faktu zamknięcia naczyń włosowatych naczyniówki. Na dnie tych ubytków widoczne są w tych fazach często jasne, dobrze zakontrastowane duże naczynia naczyniówkowe. W fazach późnych fluorescencja takich pól stopniowo wzrasta. Hiperfluorescencja taka jest zwykle homogenna. Pojawia się początkowo zwykle na obwodzie takich ognisk i stopniowo zajmuje całą ich powierzchnię. Przyczyną jej powstawania jest napływ cząstek fluoresceiny do takich obszarów z sąsiedztwa, tj. z miejsc, w których jeszcze znajdują się prawidłowe choriokapilary. Granice obszarów geograficznego zaniku wbs nigdy nie zmieniają się w czasie badania.

Postać wysiękowa

1. Odwarstwienie warstwy barwnikowej siatkówki
Wykonując angiografię fluoresceinową, rozpoznać i zróżnicować można poszczególne rodzaje odwarstwienia wbs. Na podstawie wyników tego badania uniesienie wbs zaliczyć można do jednego z poniższych rodzajów:
Surowicze odwarstwienie wbs
Pojęcie surowiczego odwarstwienia wbs oraz jego objawy kliniczne przedstawiono w poprzednim artykule. W af obszar taki wykazuje jednolitą hiperfluorescencję stopniowo narastającą od faz wczesnych do późnych. Fluorescencja ta obejmuje cały obszar odwarstwienia, sięgając przez cały czas do widocznych w badaniu klinicznym granic zmiany. Nie wykazuje ona przy tym żadnych nieregularności w nasileniu. Wystąpienie każdego z następujących objawów w czasie af budzi podejrzenie obecności neowaskularyzacji podsiatkówkowej: nieregularność w nasileniu fluorescencji, występowanie hipofluorescencji spowodowanej obecnością krwotoków, uwypuklenia lub też ubytki w obrysie zewnętrznym pęcherza odwarstwienia, który jest z reguły okrągły lub owalny, duży obszar odwarstwienia.
Włóknisto-naczyniowe odwarstwienie wbs
Patrz dalej - neowaskularyzacja podsiatkówkowa ukryta.
Krwotoczne odwarstwienie wbs
O krwotocznym odwarstwieniu wbs mówimy wówczas, gdy dochodzi do krwotoku pod wbs z naczyń błony neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Klinicznie obszar taki ma wygląd brązowawego, ciemnoczerwonego lub szarawozielonego uniesienia. W badaniu angiograficznym wynaczyniona krew powoduje hipofluorescencję tego obszaru wskutek blokady fluorescencji tła naczyniówkowego.
Druzowate odwarstwienie wbs
Obszar taki powstaje wskutek zlania się sąsiadujących ze sobą druz miękkich w jedną całość. Brzegi takiej zmiany są policykliczne, w przeciwieństwie do typowych obszarów odwarstwienia wbs, które mają brzegi gładkie. Fluorescencja takiej zmiany przypomina fluorescencję druz miękkich.

2. Przedarcie warstwy barwnikowej siatkówki
Kliniczny wygląd przedarcia wbs przedstawiono poprzednio. W af obszar taki wykazuje również wyraźny podział na część z odsłoniętą twardówką oraz pole, gdzie zlokalizowana jest zrolowana wbs. Pierwsza z nich charakteryzuje się jasną, silną hiperfluorescencją o stałych, niezmiennych w czasie całego badania granicach. Czasami na dnie tego obszaru widoczne są w fazach wczesnych odsłonięte duże naczynia naczyniówki. Fluorescencja tego pola stopniowo narasta, osiągając maksimum w fazie późnej. Hiperfluorescencja ta spowodowana jest przeciekiem fluoresceiny z naczyń włosowatych błony naczyniowej i jej zastojem w twardówce i przestrzeniach pozanaczyniowych naczyniówki. Drugi z omawianych obszarów cechuje się natomiast hipofluorescencją, która jest wynikiem blokady fluorescencji tła naczyniówkowego przez zrolowaną i zwielokrotnioną wbs.
3. Neowaskularyzacja podsiatkówkowa
O neowaskularyzacyjnej postaci starczego zwyrodnienia plamki mówi się wtedy, gdy przez błonę Brucha przenikają pochodzące z błony naczyniowej naczynia, które następnie rozprzestrzeniają się pod wbs lub pod siatkówką zmysłową. Kliniczne cechy tej formy zwyrodnienia plamki przedstawiono w jednym z poprzednich artykułów. Wprowadzenie do diagnostyki klinicznej angiografii fluoresceinowej dokonało prawdziwej rewolucji w naszym rozumieniu zachodzących zmian. Na podstawie wyników af neowaskularyzację podsiatkówkową dzieli się na klasyczną i ukrytą. Tę drugą podzielić można z kolei na włóknisto-naczyniowe odwarstwienie wbs oraz przeciek z niezidentyfikowanego źródła. Angiografia umożliwia również identyfikację innych typowych dla tej formy zwyrodnienia zmian, takich jak naczynia odżywcze oraz obszar uniesionej blokady wbs, a także odgrywa istotną rolę w ustaleniu wskazań do leczenia laserem, a następnie w nadzorowaniu dalszego przebiegu choroby - okresowa ocena angiograficzna niezbędna jest w celu wykluczenia wznowy procesu.
Neowaskularyzacja podsiatkówkowa klasyczna
W af zmiana ta cechuje się wcześnie pojawiającą się hiperfluorescencją. Pojawia się ona często jeszcze przed zakontrastowaniem się fluoresceiną naczyń tętniczych siatkówki, gdyż naczynia błony neowaskularyzacyjnej pochodzą z układu naczyń rzęskowych. Czasami ta wczesna hiperfluorescencja przybiera charakterystyczny wygląd koła ze szprychami. W ciągu kilkunastu następnych sekund fluorescencja zmiany jest jasna, a jej brzegi, gdzie leżą najbardziej aktywne naczynia, są dobrze widoczne. Zdjęcia wykonane w tej właśnie fazie służą jako niezbędna pomoc w czasie kwalifikacji chorych do leczenia laserem. Naczynia neowaskularyzacji podsiatkówkowej nie posiadają, w przeciwieństwie do prawidłowych naczyń siatkówkowych, szczelnych połączeń między sąsiednimi komórkami i w związku z tym przeciekają one obficie. Sprawia to, że fluoresceina przedostaje się łatwo poza te naczynia, co powoduje rozpoczynające się już w fazach środkowych af zamazywanie się granic naczyń błon neowaskularyzacyjnych. Fluoresceina wnika następnie do przestrzeni pod uniesioną siatkówką zmysłową oraz do przestrzeni torbielowatego obrzęku siatkówki, które towarzyszą bardzo często neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Występuje także zastój fluoresceiny w tkance samej błony. Wszystkie te czynniki powodują szybkie zamazywanie się szczegółów błony, która w fazie późnej niemożliwa jest do dokładnej oceny. W okolicy tej widoczny jest z reguły silnie hiperfluorescencyjny obszar o niewyraźnych, nieostrych granicach, którego fluorescencja utrzymuje się bardzo długo.
Neowaskularyzacja podsiatkówkowa ukryta
Neowaskularyzacja podsiatkówkowa ukryta stanowi mniej jednorodną grupę stanów, których cechami wspólnymi są obecność pod siatkówką lub pod wbs nowo powstałych naczyń i tkanki włóknistej, a w af późna hiperfluorescencja zmiany, przy braku typowych objawów angiograficznych neowaskularyzacji podsiatkówkowej klasycznej. Na podstawie af wyróżnić można dwie takie sytuacje: włóknisto-naczyniowe odwarstwienie wbs oraz późny przeciek z niezidentyfikowanego źródła.
-    Włóknisto-naczyniowe odwarstwienie wbs to obszar nieregularnego uniesienia wbs. Kształt tego obszaru nie zawsze ma typowe owalne lub okrągłe granice zewnętrzne, lecz często wykazuje uwypuklenie czy też, przeciwnie, ubytki. W af widoczna jest wolno narastająca hiperfluorescencja zmiany, która zaczyna pojawiać się po upływie blisko 30-60 s od chwili podania barwnika i stopniowo nasila się w ciągu kolejnych 2 min. Intensywność hiperfluorescencji nie jest jednak nigdy tak silna jak w przypadkach klasycznej neowaskularyzacji podsiatkówkowej. W fazach późnych stwierdza się zastój fluoresceiny w samej błonie oraz pod uniesioną siatkówką zmysłową i w przestrzeniach torbielowatych siatkówki.
-    Późny przeciek z niezidentyfikowanego źródła oznacza widoczny w af obszar późno pojawiającej się hiperfluorescencji. Nie jest on przy tym połączony z żadną możliwą do zidentyfikowania na zdjęciach wczesnych zmianą, która mogłaby być jego źródłem. Przeciek taki pojawia się dopiero między 2. a 5. min od chwili rozpoczęcia badania i narasta bardzo wolno.
Angiografia fluoresceinowa umożliwia również uzyskiwanie dalszych, dodatkowych danych w przypadkach neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Należą do nich:
Ocena granic błony neowaskularyzacji podsiatkówkowej
Dokładna ocena granic błony niezbędna jest podczas kwalifikacji chorych do leczenia laserem. Granice zmiany mogą być dobrze widoczne i łatwe do prześledzenia na całym obwodzie. Czasami jednak sytuacja nie jest tak prosta do interpretacji z powodu przesłonięcia granic neowaskularyzacji przez podsiatkówkowe zmiany. Należą do nich:
-    Podsiatkówkowo położone wybroczyny krwiste, które bezpośrednio przylegają lub częściowo pokrywają ognisko neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Zmiana taka zawsze powoduje blokadę fluorescencji z leżących pod nią naczyń - zarówno prawidłowych naczyń błony naczyniowej, jak i naczyń neowaskularyzacji, co utrudnia lub często wręcz uniemożliwia ich identyfikację.
-    Uniesiony obszar blokady fluorescencji spowodowany jest obecnością ognisk odczynowego przerostu komórek wbs położonych w bezpośrednim pobliżu granic neowaskularyzacji. Również taka zmiana wywołuje hipofluorescencję, utrudniając ocenę granic.
-    Surowicze odwarstwienie warstwy barwnikowej siatkówki. Opisywana poprzednio intensywna i szybko pojawiająca się fluorescencja tego obszaru utrudnia ocenę granic neowaskularyzacji, zwłaszcza w tych przypadkach, gdy przepływ fluoresceiny w jej naczyniach jest niezbyt szybki i jej fluorescencja jest w związku z tym niezbyt intensywna.
Identyfikacja naczyń odżywczych
Naczynia odżywcze, typowo występujące w przypadkach wznowy neowaskularyzacji u chorych po leczeniu laserem, są to duże naczynia zaczynające się w obrębie obszaru poddanego fotokoagulacji, które przebiegają poprzez jego granice i rozgałęziają się następnie w naczynia nawrotowej neowaskularyzacji podsiatkówkowej. W czasie af naczynia te o dużej średnicy są dobrze widoczne w fazach wczesnych. Nie wykazują one tendencji do przeciekania w fazach późniejszych. Natomiast drobne naczynia, które z nich powstają, zaczynają przeciekać i są źródłem późnej hiperfluorescencji obszaru nawrotowej neowaskularyzacji.
Angiografia po leczeniu laserem ogniska neowaskularyzacji podsiatkówkowej.
Af odgrywa bardzo istotną rolę w monitorowaniu chorych po leczeniu laserem. Pozwala ona na ocenę skuteczności przeprowadzonego leczenia, a także umożliwia wykrycie wznowy procesu. Jest to niezwykle ważne, ponieważ odsetek wznów ocenia się na 50-80% w ciągu 5 lat od chwili przeprowadzonego leczenia. Przez niecałkowite zamknięcie błony rozumiemy stan, w którym w pierwszej, kontrolnej af wykonanej po fotokoagulacji (zwykle po 6 tygodniach) stwierdza się cechy obecności neowaskularyzacji podsiatkówkowej. O wznowie mówi się, jeśli pierwsze badanie kontrolne nie wykazało obecności neowaskularyzacji, a pojawia się ona w terminie późniejszym (ponad 6 tygodni od chwili leczenia). Nawrót neowaskularyzacji obserwowany jest najczęściej po dołkowej stronie ogniska neowaskularyzacji.
Bezpośrednio po fotokoagulacji obszar poddany leczeniu powinien być w fazach wczesnych af jednolicie ciemny. Hipofluorescencja ta spowodowana jest zamknięciem naczyń neowaskularyzacji podsiatkówkowej, czasowym zamknięciem prawidłowych naczyń naczyniówkowych i siatkówkowych oraz w mniejszym stopniu obrzękiem siatkówki wskutek leczenia laserowego na tym obszarze. W fazach późnych pojawiać się mogą w tej okolicy drobne punkty hiperfluorescencji, widoczne zwłaszcza wzdłuż naczyń siatkówkowych, które są efektem termicznego uszkodzenia tych naczyń. Zmiany te ustępują zwykle po upływie około 2 do 4 tygodni od chwili przeprowadzenia leczenia
Przykład wznowy z widocznymi naczyniami odżywczymi prezentuje ryc. 9.

4. Podsiatkówkowa blizna tarczowata
Stanowi ona końcowy etap naturalnego rozwoju ogniska neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Kliniczny wygląd tej zmiany przedstawiono w poprzedniej części opracowania. Podobnie jak obraz kliniczny, obraz angiograficzny uzależniony jest od wzajemnych proporcji elementów włóknistych i naczyniowych w jej obrębie. Elementy naczyniowe wypełniają się fluoresceiną we wczesnych fazach. Naczynia nowo powstałe, najbardziej aktywne, położone są na obwodzie zmiany. Przeciekają one zwykle wyraźnie, będąc źródłem późnej hiperfluorescencji. Naczynia położone bliżej środka mają ściany bardziej szczelne, a ich przeciekanie jest wyraźnie mniejsze. Włóknista część błony neowaskularyzacyjnej odpowiedzialna jest za zastój fluoresceiny uwolnionej z przeciekających naczyń. Nasilenie fluorescencji całej zmiany uzależnione jest głównie od ilości i stanu naczyń w obrębie błony.

PIŚMIENNICTWO: 1. Jalkh A. E., Celorio J. M., Arzabe C. W.: Atlas of fluorescein angiography. W. B. Saunders. Philadelphia 1993. 2. Kałużny J., Mierzejewski A., Milewski S. A., Kałużny J. J.: Badania angiograficzne dna oka. Volumed. Wrocław 1998. 3. Schatz H., Burton T. H., Yannuzzi L. A., Rabb M. F.: Interpretation of fundus fluorescein angiography. C. V. Mosby. Saint Louis 1978.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI