Wydanie 2/2002

Obraz kliniczny starczego zwyrodnienia plamki
II. Postać wysiękowa

Andrzej Mierzejewski

Oddział Okulistyczny Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu Ordynator: dr n. med. Andrzej Mierzejewski



Postać wysiękowa starczego zwyrodnienia plamki obejmuje odwarstwienie warstwy barwnikowej siatkówki, neowaskularyzację podsiatkówkową oraz tarczowatą bliznę podsiatkówkową (6). Wspólną cechą wszystkich tych stanów jest obecność płynu i/lub nowo powstałych naczyń pochodzenia naczyniówkowego oraz tkanki włóknistej pod warstwą barwnikową siatkówki albo bezpośrednio pod siatkówką zmysłową.

Odwarstwienie warstwy barwnikowej siatkówki
Odwarstwieniem warstwy barwnikowej siatkówki określa się stan, w którym wbs uniesiona jest w stosunku do leżącej bezpośrednio pod nią błony Brucha (4). Błoną Brucha nazywa się cienką, porowatą błonę będącą najbardziej wewnętrznie położoną częścią naczyniówki. Zbudowana jest ona z dwóch warstw kolagenowych, pomiędzy którymi zlokalizowana jest warstwa sprężysta. Połączenia między wbs a błoną Brucha są w warunkach prawidłowych dość mocne. Do ich rozerwania potrzeba stosunkowo dużej siły.
W zależności od zawartości przestrzeni pod odwarstwioną wbs mówimy o odwarstwieniu surowiczym lub włóknisto-naczyniowym. W surowiczym odwarstwieniu wbs przestrzeń pod uniesioną wbs wypełniona jest jedynie surowiczym płynem. W przypadku odwarstwienia włóknisto-naczyniowego pod odwarstwioną wbs znajdują się również nowo powstałe naczynia pochodzące z naczyniówki oraz towarzysząca im tkanka włóknista.
Czysto surowicze odwarstwienie wbs obserwowane jest w przebiegu postaci wysiękowej starczego zwyrodnienia plamki rzadko - stanowi poniżej 5% wszystkich odwarstwień wbs. Wykonanie angiografii zielenią indocyjaninową pozwala bowiem na wykrycie u większości z tych chorych obecności ukrytej neowaskularyzacji podsiatkówkowej.

Surowicze odwarstwienie wbs
Klinicznie surowicze odwarstwienie wbs widoczne jest jako okrągły lub owalny, żółtawy lub też żółtawopomarańczowy obszar o wyraźnych, dobrze ograniczonych brzegach (4). Podczas badania łatwo zauważalne jest wysokie, kopulaste uniesienie tego obszaru w stosunku do otoczenia (ryc. 1). Szczególnie dobrze widoczne jest to w trakcie badania w lampie szczelinowej po założeniu szkła trójlusterkowego Goldmana lub z zastosowaniem soczewki Volka. W części przypadków stwierdzić można obecność pokrywającego tę okolicę płaskiego i bardziej rozległego odwarstwienia siatkówki zmysłowej. U chorych z tą postacią odwarstwienia wbs prawie nigdy nie stwierdza się w jego pobliżu krwotoków ani śródsiatkówkowych lipidów, a wymiary pęcherza uniesionej wbs są z reguły niezbyt duże - zwykle do około 2 dd. Gass (4) sugeruje, że przyczyną powstania takich zmian może być rozluźnienie połączeń między wbs i wewnętrzną, kolagenową warstwą błony Brucha wskutek tworzenia się, a następnie zlewania kolejnych druz miękkich. Bressler i wsp. (2) uważają jednak, że przyczyną powstania surowiczego odwarstwienia wbs mogą być również małe, świeżo powstałe ogniska ukrytej neowaskularyzacji podsiatkówkowej.
Po pewnym czasie może nastąpić ewolucja surowiczego odwarstwienia wbs do jednej z następujących zmian: progresja do włóknisto-naczyniowego odwarstwienia wbs (60-70% przypadków), stopniowe zapadnięcie się, co prowadzić może do powstania obszaru zaniku geograficznego wbs, lub też ustąpić bez pozostawienia uchwytnych zmian na dnie oka, co zdarza się rzadko. Jeszcze rzadziej zejściem może być przedarcie wbs.

Włóknisto-naczyniowe odwarstwienie wbs
Z włóknisto-naczyniowym odwarstwieniem wbs mamy do czynienia w sytuacji, gdy pod uniesioną wbs znajdują się oprócz surowiczego płynu tkanka włóknista i naczynia. Takie nowo powstałe naczynia pochodzące z układu naczyń rzęskowych i wnikające pod wbs przez otwór lub pękniecie w błonie Brucha nazywa się neowaskularyzacją podsiatkówkową. Ściany tych naczyń nie są nigdy, podobnie jak ściany naczyń włosowatych naczyniówki, całkowicie szczelne i zawsze są źródłem podsiatkówkowego przecieku. Pochodzący z nich płyn gromadzi się m. in. w przestrzeni pod odwarstwioną wbs i unosi ją. Towarzyszyć temu może często płaskie odwarstwienie siatkówki zmysłowej pokrywające odwarstwienie wbs oraz, rzadziej, torbielowaty obrzęk siatkówki zmysłowej.
W badaniu klinicznym (2,4) włóknisto-naczyniowe odwarstwienie wbs w porównaniu z surowiczym odwarstwieniem wbs zajmuje z reguły większy obszar - często ponad 2 dd. Brzegi takiego obszaru nie wykazują zwykle tak charakterystycznej dla surowiczego odwarstwienia wbs regularności i łagodnych zaokrągleń. Obserwuje się natomiast na ogół pewne nieregularności - uwypuklenia lub też przeciwnie - ubytki czy zagłębienia - w obrysie zewnętrznym. W pobliżu takich zmian stwierdza się często obecność podsiatkówkowych krwotoków lub śródsiatkówkowych lipidów (ryc. 2). W niektórych wypadkach krwawienie z naczyń neowaskularyzacji podsiatkówkowej może być niezwykle duże, wypełnia całą przestrzeń pod odwarstwioną wbs i doprowadza do powstania tzw. krwotocznego odwarstwienia wbs. W takiej sytuacji początkowo obserwuje się ciemne, grafitowe, wyraźne i dobrze ograniczone uniesienie wbs i siatkówki. W miarę upływu czasu uniesienie wbs zmniejsza się, a krwotok ulega organizacji. Wyjątkowo krwawienie pod wbs może być tak intensywne, że krew przebić się może pod siatkówkę zmysłową, powodując bardziej czerwone zabarwienie okolicy plamki, lub nawet uszkadzać siatkówkę zmysłową i wnikać do ciała szklistego.
Przedarcie wbs
Przedarcie w odwarstwionej wbs pojawić się może samoistnie lub też jako powikłanie fotokoagulacji laserowej (1,7). Dotyczy to zwłaszcza tych przypadków, gdy zastosowano dużą moc i małą średnicę ogniska laserowego. Powstanie przedarcia w odwarstwionej wbs klinicznie objawia się zwykle jako nagłe pogorszenie ostrości wzroku. Rzadko, jedynie u chorych, u których zmiana pojawia się poza centrum plamki, upośledzenie widzenia może nie być duże. Do powstania przedarcia dochodzi niezależnie od zawartości przestrzeni pod wbs, tj. niezależnie od tego, czy w przestrzeni tej występuje neowaskularyzacja podsiatkówkowa, czy też nie. W chwili powstawania przedarcia wbs ulega rozdarciu zwykle wzdłuż jednego z brzegów obszaru odwarstwienia, a następnie zrolowaniu i podwinięciu. Dotychczasowy obszar odwarstwienia podzielony zostaje więc na dwie wyraźnie różniące się części - jaśniejszą, gdzie wbs uległa zrolowaniu, odsłaniając leżące pod nią naczyniówkę i twardówkę, oraz drugą, szarawą i lekko uniesioną, gdzie znajduje się podwinięta i zrolowana wbs. Granica podziału między tymi obszarami jest zawsze łatwo dostrzegalna i zazwyczaj przebiega w postaci linii prostej (ryc. 3).

Neowaskularyzacja podsiatkówkowa
Neowaskularyzacją podsiatkówkową, jak już wspomniano poprzednio, nazywa się przeniknięcie naczyń pochodzenia naczyniówkowego przez otwór w błonie Brucha i następnie ich wzrost pod odwarstwioną wbs lub bezpośrednio pod siatkówką zmysłową. Wystąpienie neowaskularyzacji może być poprzedzone powstaniem odwarstwienia wbs. W tej sytuacji naczynia rzęskowe wnikają do tej przestrzeni, powodując powstanie tzw. włóknisto-naczyniowego odwarstwienia wbs. Czasami jednak wystąpienie neowaskularyzacji nie jest poprzedzone odwarstwieniem wbs. U tych chorych zmiany te bądź to powstają równocześnie, bądź do rozwoju naczyń dochodzi między siatkówką zmysłową a wbs (5). Nowo powstałym naczyniom towarzyszy zawsze tkanka łączna, co w efekcie prowadzi do powstawania podsiatówkowych włóknisto-naczyniowych błon neowaskularyzacyjnych.
W badaniu oftalmoskopowym ognisko neowaskularyzacji podsiatkówkowej widoczne jest jako szarawa, szaro-zielona lub też szarawożółta zmiana, często o nie całkiem wyraźnych granicach, położona pod warstwą barwnikową siatkówki (ryc. 4). Barwa zmiany uzależniona jest głównie od czasu trwania procesu i wynikających z tego wzajemnych proporcji między elementami naczyniowymi i włóknistymi. Zmiany młode są na ogół ciemniejsze. W miarę upływu czasu i zastępowania elementów naczyniowych tkanką włóknistą barwa błony zmienia się na szarą, a następnie szarawożółtą. Obszar wystąpienia neowaskularyzacji otoczony może być częściowym lub całkowitym pierścieniem barwnika. Jeśli błona położona jest bezpośrednio pod siatkówką zmysłową, sprawia wrażenie bardziej przejrzystej, a jej kolor jest raczej różowy lub żółtaworóżowy. Niezależnie od głębokości położenia zmiany naczynia jej przeciekają, powodując powstanie pokrywającego tę okolicę płaskiego odwarstwienia siatkówki zmysłowej oraz obrzęk torbielowaty samej siatkówki. Nasilenie tych zmian jest różne w zależności od stopnia nieszczelności naczyń. Prawie stałym elementem widocznym w badaniu klinicznym są wylewy krwi w otoczeniu zmiany oraz śródsiatkówkowe ogniska twarde. Wylewy krwiste zlokalizowane mogą być pod wbs, pod siatkówką zmysłową lub w jej wnętrzu. Wyjątkowo rzadko wylew pochodzący z naczyń błony neowaskularyzacyjnej może być tak duży, że przebija się on przez siatkówkę i tworzy wylew przedsiatkówkowy lub krwotok do ciała szklistego.
Podziału błon neowaskularyzacji podsiatkówkowej dokonać można w zależności od charakteru ich fluorescencji w czasie angiografii fluoresceinowej (2,3,8), co przedstawione zostanie w kolejnym artykule, oraz ich położenia w stosunku do dołka. Biorąc pod uwagę to kryterium, błony dzieli się na pozadołkowe, gdy odległość między centrum dołkowej strefy beznaczyniowej a najbliższym dołka fragmentem zmiany jest większa niż 200 mm, okołodołkowe, gdy odległość ta wynosi 1-200 mm, oraz poddołkowe, gdy zmiana wchodzi bezpośrednio pod dołek.

Tarczowata blizna podsiatkówkowa
Tarczowata blizna podsiatkówkowa jest końcowym etapem rozwoju ogniska neowaskularyzacji podsiatkówkowej, w którym następuje organizacja podsiatkówkowych krwotoków oraz zastąpienie dominujących we wcześniejszych fazach procesu elementów naczyniowych strukturami włóknistymi. Zlokalizowana jest ona między błoną naczyniową a powierzchnią siatkówki i obejmuje zewnętrzną siatkówkę zmysłową, wbs, błonę Brucha i naczynia włosowate naczyniówki. Jej wygląd i kolor zależą od wzajemnych proporcji naczyń i tkanki włóknistej oraz ilości barwnika uwolnionego z uszkodzonych komórek wbs. Barwa zmiany może wahać się od białej, poprzez żółtą (ryc. 6), szarawą, szarawobrązową do czarnej. Często przy tym poszczególne fragmenty zmiany mogą mieć inny kolor i różnić się ilością barwnika.
Obraz kliniczny uzupełniają podsiatkówkowe wybroczyny, ogniska twarde położone u podstawy zmiany oraz odwarstwienie siatkówki zmysłowej. Czasami spotyka się w ich obrębie zespolenia naczyń krążenia siatkówkowego z naczyniami błony neowaskularyzacyjnej.

PIŚMIENNICTWO: 1. Barondes M. J.: Controlled trial of laser photocoagulation of pigment epithelial detachments in the ederly: 4 year review. Br. J. Ophthalmol. 1992; 76: 5-7. 2. Bressler N. M., Bressler S. B., Fine S. L.: Age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 1988; 32: 375-413. 3. Bressler N. M.: Natural course of poorly defined choroidal neovascularization associated with macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 1988; 106: 1537-1542. 4. Gass J. D. M.: Stereoscopic atlas of macular diseases. Mosby. St. Louis, 1987. 5. Grossniklaus H. E.: Clinicopathologic features of submacular neovascularization. Ophthalmol. Clin. North. Am. 1993; 6: 359-373. 6. Kański J. J.: Okulistyka kliniczna. Urban & Partner. Wrocław 1997. 7. Maguire J. I., Benson W. E., Brown G. C.: Treatment of foveal pigment epithelial detachments with contiguous extrafoveal choroidal neovascular membranes. Am. J. Ophthalmol. 1990; 109: 523-529. 8. Soubrane G.: Occult subretinal new vessels in age-related macular degeneration. Ophthalmology 1990; 97: 951-965.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI