Wydanie 1/2001

Zapalne odwarstwienie siatkówki u chorej po przeszczepie nerki

Marcin Śwituła1, Ewa Dróbecka1, Paweł Lewandowski 1,
Joanna Godowska1, Janusz Wyzgał 2

1 Katedra i Klinika Chorób Oczu Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik
2 Klinika Immunoterapii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Leszek Pączek



U pacjentów po przeszczepieniu nerki występuje wiele powikłań ze strony narządu wzroku ze względu na stosowane przewlekłe leczenie immunosupresyjne. Do powikłań tych należą m. in. zaćma, jaskra sterydowa oraz infekcje wewnątrzgałkowe, w tym głównie zapalenie siatkówki i naczyniówki wywołane wirusem cytomegalii, a także zapalenie wnętrza gałki ocznej w przebiegu infekcji grzybiczej (12,15). Wtórne odwarstwienie siatkówki u chorych z przeszczepioną nerką należy do rzadziej występujących powikłań. W piśmiennictwie polskim zmiany obserwowane w narządzie wzroku u chorych po przeszczepieniu nerki przedstawiły w swoich pracach m. in. Dyszyńska-Rościszewska i wsp. w 1988 roku (4)oraz Dróbecka w 1991 roku (3).
Celem naszej pracy jest przedstawienie dwuletnich obserwacji przypadku nietypowego, jednostronnego zapalnego odwarstwienia siatkówki u pacjentki po przeszczepieniu nerki w przebiegu uogólnionej infekcji wirusem CMV z zajęciem gałki ocznej oraz uogólnionej infekcji grzybem Cryptococcus neoformans.

Opis przypadku.
46-letniej pacjentce w lutym 1997 roku przeszczepiono nerkę ze zwłok. We wczesnym okresie pooperacyjnym, z powodu klinicznego podejrzenia procesu odrzucania przeszczepionej nerki, otrzymała 5 x 0,5g metylprednizolonu (Solu-Medrolu). Powikłaniem zastosowanej immunosupresji była reaktywacja wirusa CMV, którą charakteryzowała gorączka, leukopenia i pogorszenie czynności nerki. Potwierdzeniem reaktywacji było stwierdzenie dodatniego miana przeciwciał anty-CMV w klasie IgM. Dzięki leczeniu dożylnym Gancyklowirem uzyskano stopniowe ustąpowanie objawów zakażenia. Do ponownego pogorszenia funkcji nerki doszło po 7 miesiącach od operacji. Wówczas, w oparciu o wynik biopsji, rozpoznano proces odrzucania naczyniowego, stwierdzono także objawy typowe dla nefrotoksyczności cyklosporyny (charakterystyczny obraz arteriolopatii). Ponownie podano Solu-Medrol w dawce 3 x 0,5g oraz zmodyfikowano leczenie immunosupresyjne, obniżając dawkę cyklosporyny i dołączając mykofenolan mofetilu (Cell Cept - inhibitor syntezy puryn, silny lek o działaniu immunosupresyjnym), a następnie surowicę antytymocytarną (ATG). To nasilenie immunosupresji spowodowało kolejną reaktywację infekcji CMV, manifestującą się wzrostem ciepłoty ciała, leukopenią i dodatnim mianem przeciwciał anty-CMV w klasie IgM. Dodatkowo doszło do infekcji jamy ustnej, wywołanej przez Candida albicans oraz bakteryjnego zapalenia przewodu pokarmowego. Jeszcze raz zastosowano Gancyklowir, lecz mimo to nadal występowały stany podgorączkowe. Ich przyczynę wyjaśniono w grudniu 1997 roku, kiedy to stwierdzono antygen Cryptococcus neoformans w surowicy. Ponadto u pacjentki pojawiły się guzowate zmiany na podudziach, a w badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono okrągły cień. W preparacie histologicznym zmiany skórnej rozpoznano fragmenty grzyba Cryptococcus. Podjęto leczenie dożylne flukonazolem (Diflucan), a następnie Amfoterycyną B. Terapia ta spowodowała zmniejszanie się zmiany w płucu i ustępowanie zmian skórnych na podudziach. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykluczyło zakażenie centralnego układu nerwowego.
W związku ze stałym utrzymywaniem się antygenu Cryptococcus we krwi zdecydowano się na skojarzone leczenie Amfoterycyną B i flucytozyną (Ancotil), a od lutego do września 1998 roku chora ponownie otrzymywała Diflucan. Obecnie stan ogólny pacjentki jest dobry, a czynność nerki prawidłowa.
Pierwsze rutynowe badanie okulistyczne przeprowadzono w grudniu 1997 roku. Dotychczas pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości ze strony narządu wzroku. Badanie to wykazało: oko prawe - Vod=1,0, odcinek przedni bez zmian, dno oka - zwężenie drobnych naczyń tętniczych, poza tym bez zmian. Oko lewe - Vos=1,0, odcinek przedni bez zmian, dno oka - cechy świeżego zapalenia siatkówki, zlokalizowanego przy naczyniu na średnim obwodzie w kwadrancie nosowo-dolnym, o wyglądzie puszystego białego nacieku z obecnością wybroczyn, mogące odpowiadać CMV - retinitis (ryc. 1).
W górnej części siatkówki duże, wysycone barwnikiem, owalne ognisko pozapalne (ryc. 2).
Poza tym zmiany naczyniowe jak w oku prawym.
W następnych rutynowych badaniach obserwowano regresję zmian zapalnych siatkówki i powstanie blizny z odłożonym barwnikiem (ryc. 3).
W styczniu 1998 roku chora zgłosiła pogorszenie ostrości wzroku oka lewego. Stwierdzono wówczas ostrość wzroku oka lewego Vos=0,8, drobne osady pyłkowe na śródbłonku rogówki, mierny wysięk drobnopyłkowy w komorze przedniej i w przedniej części ciała szklistego, obraz dna oka jak w badaniach poprzednich. W trakcie kolejnego badania kontrolnego (listopad 1998 roku) w górnej części siatkówki stwierdzono ograniczone, surowicze odwarstwienie bez obecności przedarcia, styczne do wspomnianego ogniska pozapalnego (ryc. 4, 5).
W kolejnych comiesięcznych kontrolach uwidoczniło się nieznaczne zmniejszenie obszaru odwarstwienia z wytworzeniem linii demarkacyjnej, mimo stale utrzymującego się wysięku zapalnego w ciele szklistym. Od tego czasu obraz oka lewego nie uległ większym zmianom. W trakcie całej obserwacji nie obserwowano zmian w oku prawym. Badania ultrasonograficzne wykazały ograniczone odwarstwienie siatkówki w części górnej oraz wyraźne echa z licznych zmętnień w ciele szklistym, charakterystyczne dla zmian zapalnych (ryc. 6).
W toku dalszej obserwacji ultrasonograficznej nie stwierdzono zmian w wyglądzie odwarstwienia siatkówki, natomiast w ciele szklistym wzrosła ilość zmętnień zlokalizowanych głównie w okolicy odwarstwienia (ryc. 7).

Dyskusja
U pacjentów po przeszczepie nerki odwarstwienie siatkówki może mieć różnorodną etiologię. Najczęściej powikłanie to wiązane jest z infekcyjnymi zapaleniami wewnątrzgałkowymi w obrębie siatkówki i błony naczyniowej, którym sprzyja leczenie immunosupresyjne. W przedstawionym przez nas przypadku agresywna terapia immunosupresyjna, konieczna do utrzymania przeszczepu, spowodowała reaktywację uogólnionej infekcji wirusem CMV i układową infekcję kryptokokową. Wtórne odwarstwienie siatkówki w przebiegu zapalenia siatkówki i naczyniówki wywołanego przez wirus CMV było dotychczas wielokrotnie opisywane i dotyczy około 26% przypadków (2,6,7,8,13). Odwarstwienie to rzadko może mieć postać wysiękową, zwykle powstaje we wczesnej fazie choroby i dotyczy obszaru siatkówki zajętego przez proces zapalny (2) lub lokalizuje się w okolicy plamkowej (8). U naszej chorej mieliśmy do czynienia z odwarstwieniem wysiękowym na obwodzie siatkówki, zlokalizowanym w obszarze odległym od ogniska zapalenia siatkówki. Odwarstwienie to wytworzyło się w fazie gojenia zmian zapalnych, w oku z utrzymującym się stale odczynem zapalnym błony naczyniowej. Aaberg, Cesarz i Rytel opisali dwa przypadki wysiękowego, nie postępującego odwarstwienia obwodowego siatkówki w oczach, w których zmiany zapalne ustąpiły wcześniej (1). Znane są też doniesienia o utrzymującym się odwarstwieniu siatkówek w gałkach ocznych z przewlekłym odczynem zapalnym, który nie poddaje się leczeniu przeciwwirusowemu (2). Uważa się jednak, że większość przypadków odwarstwienia siatkówki w przebiegu infekcji CMV jest spowodowana tworzeniem się otworów w obrębie scieńczałej siatkówki lub na granicy zdrowej i atroficznej siatkówki w okresie bliznowacenia po ustąpieniu stanu zapalnego, a dodatkowo powodują ją trakcje szklistkowo-siatkówkowe związane z odczynem zapalnym w ciele szklistym (6).
U osoby z obniżoną odpornością kryptokokoza uogólniona może powodować zapalenie wnętrza gałki ocznej, choć przypadki te są niezmiernie rzadkie (14). Klinicznie zapalenie występuje w różnych postaciach, jednak zwykle charakteryzuje się gwałtowną progresją i dotyczy wielu struktur oka (11). U pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne istnieje również zwiększone ryzyko wystapienia chłoniaka wewnątrzgałkowego (10), szczególnie typu wielkokomórkowego, który może powodować wtórne odwarstwienie siatkówki (9). Charakterystyczny jest wówczas nasilony wysięk komórkowy w ciele szklistym, a także nacieki podsiatkówkowe barwy żółtej (14), czego nie obserwowaliśmy w opisywanym przez nas przypadku. Nietypowe postaci chłoniaka mogą imitować obraz wirusowego zapalenia siatkówki (14).
W 1992 roku Gass i współpracownicy opisali cztery przypadki pacjentów po przeszczepie nerki lub płuca i serca, u których wystąpiły odwarstwienia surowicze siatkówki i towarzyszące im rozlane obszary uszkodzenia nabłonka barwnikowego w biegunie tylnym prawdopodobnie w wyniku wewnątrznaczyniowego wykrzepiania w obrębie naczyń naczyniówki (10).
Przedstawiony przez nas przypadek zapalenia błony naczyniowej i zapalnego odwarstwienia siatkówki u chorej po przeszczepie nerki z uogólnioną infekcją CMV i kryptokokozą wskazuje na możliwość różnorodnej etiologii powikłań w narządzie wzroku związanych z immunosupresją.
PIŚMIENNICTWO: 1. Aaberg T.M., Cesarz T.J., Rytel M.W.: Correlation of virology and clinical course of cytomegalovirus retinitis. Am. J. Ophthalmol. 1972; 74: 407 2. Dodds E.M., Lowder C.Y., Foster R.E., Avery R.K., Prayson R.A.: Serous retinal detachments in a patient with clinically resistant cytomegalovirus retinitis. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 896-7 3. Dróbecka-Brydak E.: Ocena narządu wzroku u chorych po przeszczepieniu nerek. Praca habilitacyjna. Warszawa 1991 4. Dyszyńska-Rościszewska B., Dróbecka-Brydak E., Moszczyńska-Kowalska A. , Szreter M., Rowińska D.: Objawy oczne w przebiegu infekcji cytomegalowirusem. Klin. Oczna 1988; 90: 391-392. 5. Flores-Aguilar M., Kuppermann B.D., Quiceno J.I.: Pathophysiology and treatment of clinically resistant cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology. 1993; 100: 1022-1031 6. Freeman W.R., Friedberg D.N., Berry C., Quiceno J.I., Behette M., Fullerton S.C., Munguia D.: Risk factors for development of rhegmatogenous retinal detachment in patients with cytomegalovirus retinitis. Am. J. Ophthalmol. 1993; 15; 116: 713-720 7. Freeman W.R., Henderly D.E., Wan W.L., Causey D., Trousdale M., Green R.L., Rao N.A.: Prevalence, pathophysiology, and treatment of rhegmatogenous retinal detachment in treated cytomegalovirus retinitis. Am. J. Ophthalmol. 1987 15; 103: 527-36 8. Gangan P.A., Besen G., Freeman W.R., Munguia D.: Macular serous exudation in patients with acquired immunodeficiency syndrome and cytomegalovirus retinitis. Am. J. Ophthalmol. 1994; 118: 212-219 9. Gass J.D.M., Sever R.J., Grizzard W.S.: Multifocal pigment epithelium detachments by reticulum cell sarcoma: a characteristic funduscopic picture. Retina 1984; 4: 135-143. 10. Gass J.D.M., Slamovits T.L., Fuller D.G., Gieser R.G., Lean J.S.: Posterior chorioretinopathy and retinal detachment after organ transplantation. Arch. Ophthalmol. 1992; 110: 1717-1722. 11. Hiles D.A., Font R.L.: Unilateral intraocular cryptococcosis with unilateral spontaneous regression. Am. J. Ophthalmol. 1968; 65: 98-108. 12. Hilton A.F., Harrison J.D., Lamb A.M., Petrie J.J.B., Hardie I.: Ocular complications in haemodialysis and renal transplant patients. Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1982; 10: 247-253. 13. Jabs D.A., Enger C., Haller J., de-Bustros S.: Retinal detachments in patients with cytomegalovirus retinitis. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 794-9 14. Nussenblatt R.B., Whitcup S.M., Palestine A.G. (eds): Infectious uveitc conditions. In: Uveitis. Fundamentals and clinical practice. Mosby-Year Book Inc. 1996 15. Polak B.C.: Ophthalmological complications of haemodialysis and kidney transplantation. Doc. Ophthalmol. 1980; 49: 1-96.

nr_1_01_art14_rys01.jpg (9398 bytes)

Ryc. 1. Świeże ognisko zapalenia siatkówki oka lewego w przebiegu infekcji CMV.

nr_1_01_art14_rys02.jpg (15583 bytes)

Ryc. 2.    Duże, wysycone barwnikiem ognisko pozapalne w lewym oku.

nr_1_01_art14_rys03.jpg (10856 bytes)

Ryc. 3.    Blizna powstała po ustąpieniu zapalenia siatkówki oka lewego.

nr_1_01_art14_rys04.jpg (12097 bytes)

Ryc. 4.    Ograniczone surowicze odwarstwienie siatkówki lewego oka w części górnej, styczne do owalnego ogniska pozapalnego.

nr_1_01_art14_rys05.jpg (12744 bytes)

Ryc. 5.    Ograniczone surowicze odwarstwienie siatkówki lewego oka w części górnej, styczne do owalnego ogniska pozapalnego.

nr_1_01_art14_rys06.jpg (23964 bytes)

Ryc. 6.    Ultrasonograficzny obraz odwarstwienia siatkówki.

nr_1_01_art14_rys07.jpg (25958 bytes)

Ryc. 7.    Nagromadzenie zmętnień w ciele szklistym w okolicy odwarstwienia siatkówki w lewym oku.




powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI