Wydanie 1/2001

Profilaktyka odwarstwienia siatkówki

Katarzyna Manyś-Kubacka, Jarosław Kocięcki

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold



Odwarstwienie siatkówki przedarciowe (idiopatyczne) jest rzadkim schorzeniem występującym w 1 przypadku na 10 000 mieszkańców (7,12). Zwykle występuje jednostronnie, jednak w 10% przypadków dotyczy obu oczu (10). Każde odwarstwienie siatkówki jest schorzeniem poważnym, gdyż nieleczone może prowadzić do całkowitej utraty funkcji chorego oka. Ponadto, pomimo skutecznego leczenia chirurgicznego, istnieje duże ryzyko znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Dlatego też tak istotne jest zagadnienie profilaktyki tego schorzenia.
Profilaktykę odwarstwienia siatkówki stosuje się w razie stwierdzenia istniejących otworów siatkówki oraz w zmianach zwyrodnieniowych predysponujących do ich powstawania i - tym samym - mogących być przyczyną odwarstwienia. Za zmiany szczególnie predysponujące do powstania odwarstwienia siatkówki uważa się obwodowe zmiany zwyrodnieniowe, z których największe znaczenie mają:
-    zwyrodnienie kraciaste,
-    zwyrodnienie typu "ślady ślimaka",
-    zwyrodniające rozwarstwienie siatkówki,
-    zmiany typu "białe bez ucisku",
-    rozlany zanik naczyniówkowo-siatkówkowy.
W przypadku istnienia otworów celem profilaktyki jest zamknięcie komunikacji pomiędzy komorą ciała szklistego a przestrzenią podsiatkówkową przez wytworzenie blizny naczyniówkowo-siatkówkowej. Działanie to ma zapobiec przedostawaniu się płynu z komory ciała szklistego do przestrzeni podsiatkówkowej. W przypadku zmian zwyrodnieniowych predysponujących do powstania otworów jest to natomiast wytworzenie blizny naczyniówkowo-siatkówkowej, zabezpieczającej przed pociąganiem ciała szklistego w obszarach podatnych na powstawanie otworów.
Bardzo ważnym elementem profilaktyki odwarstwienia siatkówki jest dokładne badanie dna oka za pomocą obuocznej oftalmoskopii pośredniej z wgłobieniem oraz badanie w szkle trójlusterkowym Goldmanna, które jest niezbędne do prawidłowej oceny ciała szklistego.
Od czasu zastosowania przez Meyer-Schwickeratha fotokoagulacji w profilaktyce odwarstwienia siatkówki wskazania do niej są przedmiotem licznych dyskusji (11). Najczęstszym wskazaniem do tego typu zabiegów są pełnościenne otwory siatkówki (przedarcia, dziury, oderwanie od rąbka zębatego), które w sprzyjających okolicznościach mogą doprowadzić do jej odwarstwienia. Uważa się, że największe związane z tym ryzyko występuje w przypadku przedarć z trakcją szklistkowo-siatkówkową, którym towarzyszą objawy subiektywne (fotopsje, męty), natomiast ryzyko powstania odwarstwienia w przypadku otworów "niemych" (tj. nie dających żadnych objawów subiektywnych) - często wykrytych przypadkowo w trakcie badania okulistycznego - bez obciążonego wywiadu okulistycznego jest minimalne (3,4,5). Dlatego też kwalifikacja do leczenia profilaktycznego powinna być niezwykle dokładna i dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta. Uwzględnić tu należy dodatkowo czynniki wysokiego ryzyka, między innymi.:
-    odwarstwienie siatkówki w oku towarzyszącym,
-    bezsoczewkowość lub pseudosoczewkowość,
-    wysoką krótkowzroczność,
-    obciążony odwarstwieniem wywiad rodzinny,
-    choroby układowe sprzyjające odwarstwieniu (np. zespół Marfana, Sticklera, Ehlersa-Danlosa).
Otwory w plamce bez odwarstwienia siatkówki nie wymagają profilaktyki, jednak gdy pojawi się jej odwarstwienie, konieczne jest leczenie operacyjne (6). Jedynym wskazaniem do leczenia profilaktycznego drugiego oka, bez wykrywalnych predysponujących do odwarstwienia siatkówki zmian na obwodzie siatkówki, jest odwarstwienie z powodu otworu olbrzymiego w drugim oku. U tych pacjentów występuje konieczność wykonania profilaktyki obwodowej promienistej (ryc.1), gdyż ryzyko wystąpienia odwarstwienia siatkówki w drugim oku jest bardzo wysokie; sięga ono aż 65% przypadków (2).
Oprócz otworów siatkówki zmianami kwalifikującymi do leczenia profilaktycznego są niektóre postacie zaawansowanego, obwodowego zwyrodnienia siatkówki, takie jak wymienione powyżej zwyrodnienie kraciaste czy zwyrodnienie typu "ślady ślimaka".
Zwyrodnienie kraciaste występuje u około 7% całej populacji, natomiast ryzyko wystąpienia odwarstwienia siatkówki w tej grupie pacjentów jest bardzo małe i wynosi zaledwie 0,5% (2). Zatem, konieczność zastosowania fotokoagulacji profilaktycznej w tych zmianach istnieje tylko u pacjentów, u których dodatkowo stwierdza się występowanie czynników wysokiego ryzyka. W pozostałych przypadkach zwyrodnienie kraciaste oraz "ślady ślimaka" nie wymagają profilaktyki (10).
Najczęściej stosowanymi metodami w profilaktyce odwarstwienia siatkówki są: fotokoagulacja oraz kryoterapia. Mimo swej skuteczności zarówno jedna, jak i druga metoda posiada pewne ograniczenia.

Fotokoagulację możemy stosować w przypadku zmian zlokalizowanych w równiku oraz biegunie tylnym. Natomiast zmiany obwodowe blisko rąbka zębatego są niedostępne dla fotokoagulacji. Nie można jej również wykonać w przypadku niedostatecznej przezroczystości ośrodków optycznych oraz przy wąskiej źrenicy (8).
W tych sytuacjach zaleca się wykonanie kryoterapii przez-spojówkowej. Fotokoagulację wykonujemy przy użyciu lasera argonowego, stosując ogniska wielkości 200-500 mikronów o czasie ekspozycji 0,5 s i tak dobranej mocy, aby widoczne ognisko było koloru szaro-białego (2). Otwór i zmiany zwyrodnieniowe otacza się ogniskami zlewającymi (tj. nieznacznie nachodzącymi na siebie) w 2-3 rzędach. Niekiedy, w przypadku zwyrodnienia, ogniskami pokrywa się ostrożnie również samą zmianę.
Kryoterapię wykonuje się pod kontrolą wzroku (wziernikiem obuocznym Fisona) oraz kryosondy, otaczając zmianę pojedynczym rzędem kryoaplikacji aż do momentu zbielenia siatkówki (10). Oprócz fotokoagulacji lub kryoterapii niektóre duże przedarcia podkowiaste z trakcją szklistkowo-siatkówkową wymagają dodatkowego leczenia operacyjnego (np. założenia wszczepu zewnątrztwardówkowego) w celu zwolnienia pociągania siatkówki przez zmienione ciało szkliste. W tym przypadku jednak o podjęciu takiego postępowania decyduje doświadczenie chirurga (6).
Wyniki profilaktycznego leczenia odwarstwienia siatkówki trudno obiektywnie ocenić. Pomimo zastosowanej profilaktyki w 20% przypadków pojawia się odwarstwienie (2). Niepowodzenia leczenia profilaktycznego odwarstwienia siatkówki mogą być spowodowane: błędną kwalifikacją do leczenia, nieodpowiednią techniką lub pojawieniem się nowych otworów. Fotokoagulacja oraz kryoterapia nie są metodami pozbawionymi skutków ubocznych, mogą bowiem spowodować uszkodzenie jatrogenne na granicy siatkówka - ciało szkliste i być przyczyną rozwoju proliferacji szklistkowo-siatkówkowych (1).
Wśród powikłań powstałych w wyniku stosowania fotokoagulacji laserowej najczęściej wymienia się makulopatię, odłączenie naczyniówki, krwotok śródsiatkówkowy lub do ciała szklistego, a także wysiękowe lub przedarciowe odwarstwienie siatkówki, które może mieć miejsce, gdy zastosowano zbyt dużą moc. W przypadku kryoterapii spowodować ona może obrzęk powiek i spojówki, przymglenie i zmiany w obrębie ciała szklistego, makulopatię oraz przejściowe dwojenie (9).
Z powyższych względów niezwykle istotne jest postawienie właściwego rozpoznania, a także ewentualne różnicowanie z łagodnymi postaciami obwodowych zwyrodnień siatkówki, które nie wymagają leczenia profilaktycznego. Zalicza się do nich:
-    zwyrodnienie drobnotorbielowate,
-    zwyrodnienie typu "płatki śniegu",
-    zwyrodnienie typu "kamień brukowy",
-    zwyrodnienie typu "plaster miodu",
-    obwodowe druzy,
-    rąbkowe zwyrodnienie barwnikowe.
Na koniec chcielibyśmy jeszcze raz podkreślić, iż bardzo ważnym elementem profilaktyki odwarstwienia siatkówki jest dokładne badanie dna oka oraz odpowiednia do niej kwalifikacja. Trzeba pamiętać, że pacjenci, u których zastosowano leczenie profilaktyczne, muszą być świadomi, iż wymagają stałej, wieloletniej kontroli z powodu ryzyka pojawienia się nowych zmian, mogących w przyszłości doprowadzić do odwarstwienia siatkówki.


PiŚmiennictwo: 1. Bonnet M.: Prophylaxie du decollement de la retine. J. Fr. Ophtalmol. 1989, 3, 203-209. 2. Bonnet M.: Decollement de la retine "idiopathique": semiologie clinique et traitement. Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris) 21245 A10 - 4-1989. 3. Byer N.E.: Clinical study of retinal breaks. Trans. Am. Acad. Ophthal. Otolaryngol., 1967, 71, 461-472. 4. Byer N.E.: Prognosis of asymptomatic retinal breaks. Mod. probl. Ophthalmol., 1974, 12, 103-108. 5. Byer N.E.: The natural history of asymptomatic retinal breaks. Ophthalmology, 1982, 89, 10-33-1039. 6. Gailloud Cconception actuelle du diagnostic,de la prophylaxie et du traitement du decollement de la retine. Klin.Oczna 90:133-135 (1988). 7. Haimann M., Burton C., Brown C.: Epidemiology of retinal detachment. Arch. Ophthalmol., 1982, 100, 289-292. 8. Kanski J., Daniel R.: Prophylaxis of retinal detachment. Am. J. Ophthalmol., 1975, 97, 197-205. 9. Kanski J., Gregor Z.: Odwarstwienie siatkówki. Urban & Partner, Wrocław. 1998., 65-76. 10. Meyer-Schwickerath G.: Light-coagulation. (Mosby, Saint Louis 1960). 11. Wilkes S.R., Beard C.M., Kurland L.T., Robertson D.M., O´Fallon W.M.: The incidence of retinal detachment in Rochester Minnesota. 1970-1978, Am. J. Ophthalmol., 1982, 94, 670-673.

nr_1_01_art12_rys01.gif (6701 bytes)

Ryc.1.    Schemat prowadzenia profilaktyki odwarstwienia siatkówki za pomocą fotokoagulacji laserowej w przypadku otworu olbrzymiego w drugim oku.


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI