Wydanie 1/2001

Drenaż płynu podsiatkówkowego - wady i zalety

Ewa Proniewska-Skrętek, Andrzej Stankiewicz, Zofia Mariak

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Stankiewicz



Drenaż przestrzeni podsiatkówkowej, czyli ewakuacja płynu podsiatkówkowego w zabiegach odwarstwienia siatkówki, jest nadal procedurą budzącą kontrowersje. Powszechnie uważa się, że w przypadku operacji odwarstwienia siatkówki z wszczepem śródtwardówkowym konieczna jest punkcja płynu, natomiast gdy wybiera się metodę z wszczepem zewnątrztwardówkowym (np. z gąbki silikonowej), powinno się zrezygnować z drenażu.
Operacyjne leczenie odwarstwienia siatkówki ma na celu stworzenie takich warunków przestrzennych w gałce ocznej, aby możliwe było zablokowanie otworu siatkówkowego. Bezpośredni kontakt sensorycznej części siatkówki z nabłonkiem barwnikowym powoduje wchłanianie płynu podsiatkówkowego przez naczyniówkę i wytwarzanie przez komórki barwnikowe zrostu w okolicy otworu. Uważa się, iż procesy te przebiegają szczególnie dynamicznie w ciągu pierwszych (4-5) dni po zabiegu operacyjnym. Niepełna blokada otworu siatkówkowego, obserwowana śródoperacyjnie, nie musi świadczyć o nieskuteczności zastosowanej metody. Pooperacyjny spadek ciśnienia śródgałkowego, powiększanie się wgłobienia oraz być może blokowanie otworu przez zagęszczoną strukturę ciała szklistego powodują osadzanie otworu na wgłobieniu; powstają zatem warunki do trwałego zamknięcia przedarcia. Resorpcja płynu podsiatkówkowego w ciągu 48 godzin po zabiegu świadczy o blokadzie otworu, a tym samym - wyleczeniu odwarstwienia siatkówki. Słabe procesy naprawcze powodują brak przyłożenia siatkówki lub ponowne otwarcie otworu we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Istotą drenażu podsiatkówkowego jest zbliżenie uniesionej siatkówki do naczyniówki i nabłonka barwnikowego, a więc ułatwienie wytworzenia trwałego zlepu, a następnie zrostu w okolicy otworu siatkówkowego. Uzyskanie kontaktu sensorycznej części siatkówki z nabłonkiem barwnikowym stwarza szansę na dobry efekt nie tylko anatomiczny, ale również czynnościowy odwarstwionej wcześniej siatkówki. Obecne w płynie podsiatkówkowym pochodne kwasu arachidonowego, interleukiny, katepsyny, jak również komórki układu białokrwinkowego mogą być odpowiedzialne za burzliwe odczyny zapalne lub reakcje autoimmunologiczne, które ostatecznie mogą doprowadzić do uszkodzenia siatkówki. Zaleganie płynu podsiatkówkowego uniemożliwia zastosowanie lub zmniejsza skuteczność laserokoagulacji.
Mimo zablokowania otworu siatkówkowego resorpcja płynu podsiatkówkowego może się wydłużać. Resztkowy płyn podsiatkówkowy znacznie częściej jest obserwowany u osób powyżej 60 roku życia, z niewydolnym układem krążenia. Czas trwania, w mniejszym stopniu niż rozległość odwarstwienia siatkówki, ma wpływ na utrzymywanie się płynu resztkowego. Ostateczne dobre wyniki - zarówno anatomiczne, jak i czynnościowe - u pacjentów z zaburzonym wchłanianiem płynu podsiatkówkowego (przy zablokowanym otworze) wskazują na celowość postawy wyczekującej i wstrzymania się od ponownej interwencji chirurgicznej (17).
Mimo tendencji do ograniczania wskazań do drenażu podsiatkówkowego odprowadzenie płynu bywa czasami konieczne.

Wskazaniami do drenażu płynu podsiatkówkowego są:
-    trudności w zlokalizowaniu otworów siatkówkowych w wysokim, pęcherzowym odwarstwieniu siatkówki z otworami położonymi do tyłu od równika; spłaszczenie siatkówki pozwala na dokładną lokalizację wszystkich przedarć siatkówki,
-    sztywne fałdy siatkówki, zwłaszcza w okolicy otworu, które mogą uniemożliwić właściwe ułożenie siatkówki na wgłobieniu twardówkowym,
-    długotrwałe odwarstwienie siatkówki z płynem podsiatkówkowym o zwiększonej lepkości, którego resorpcja byłaby utrudniona,
-    przedarcia siatkówkowe zlokalizowane w dolnej połowie; resztkowy płyn podsiatkówkowy przemieszczający się ku dołowi mógłby spowodować otwarcie otworów,
-    bardzo wysokie, pęcherzowe odwarstwienie siatkówki; duża ilość płynu podsiatkówkowego może uniemożliwić zbliżenie siatkówki do wytworzonego wgłobienia twardówkowego,
-    podwyższone ciśnienie śródgałkowe; w jaskrze ze znacznymi ubytkami w polu widzenia może dojść do utraty widzenia,
-    choroby twardówki (cienka, garbiakowata twardówka); szwy wgłabiające mogą przeciąć twardówkę podczas zaciągania.
Decyzja o operacji odwarstwienia siatkówki z drenażem płynu podsiatkówkowego powinna być podejmowana w sposób indywidualny, w oparciu o bardzo precyzyjne badanie przedmiotowe narządu wzroku.
Drenaż płynu podsiatkówkowego prowadzi do natychmiastowego kontaktu części sensorycznej siatkówkiz nabłonkiem barwnikowym, co stwarza warunki do wytworzenia blizny wokół otworu, a tym samym wyleczenia odwarstwienia.
Prawidłowa kwalifikacja i właściwe wykonanie punkcji płynu podsiatkówkowego nie są w stanie wyeliminować możliwości wystąpienia powikłań. Komplikacje związane z punkcją przestrzeni podsiatkówkowej zdarzają się w 4,3 do 22,2 % przypadków (3).

Powikłania drenażu płynu podsiatkówkowego
Najczęstszym powikłaniem jest krwotok naczyniówkowy, który wiąże się z uszkodzeniem dużych naczyń naczyniówkowych. W zależności od intensywności krwawienia może dojść do:
-    krwotocznego odłączenia naczyniówki będącego wynikiem gromadzenia się krwi w przestrzeni nadnaczyniówkowej,
-    wylewu krwi do ciała szklistego spowodowanego przedostawaniem się krwi przez otwór siatkówkowy do komory ciała szklistego,
-    wybroczyn śródsiatkówkowych ograniczonych do miejsca punkcji płynu,
-    krwawień podsiatkówkowych zlokalizowanych blisko miejsca drenażu,
-    makulopatii pooperacyjnej będącej konsekwencją krwawienia podsiatkówkowego w okolicy plamkowej.
Części z tych powikłań można uniknąć wybierając odpowiednie miejsce drenażu i uwzględniając topografię gałki ocznej.
Kolejnym powikłaniem, które jest konsekwencją zbyt szybkiego lub dużego drenażu płynu podsiatkówkowego, jest hypotonia gałki ocznej. Jest to naturalna konsekwencja ewakuacji płynu przy wyjściowym już niskim ciśnieniu śródgałkowym, które jest spowodowane istniejącym odwarstwieniem siatkówki. Długotrwała hypotonia może doprowadzić do:
-    krwotoku naczyniowego w wyniku uszkodzenia naczynia naczyniówki, spowodowanego gwałtownym spadkiem ciśnienia śródgałkowego,
-    odłączenia naczyniówki z powodu przesiękania płynu z naczyniówki do przestrzeni nadnaczyniówkowej.
Ryzyko hypotonii można zmniejszyć, wykonując drenaż płynu podsiatkówkowego powoli i w niewielkiej ilości oraz kontrolując ciśnienie śródgałkowe.
Nieco rzadziej obserwuje się powstanie jatrogennego otworu siatkówkowego, gdy niewłaściwie zlokalizowano najwyższe uniesienie siatkówki lub gdy w trakcie zabiegu operacyjnego płyn uległ przemieszczeniu. Zabezpieczenie perforacji (krioterapia, dodatkowy wszczep) minimalizują ryzyko nowego odwarstwienia siatkówki.
Komplikacją operacyjną występującą sporadycznie jest wkleszczenie siatkówki. Jest ono spowodowane przemieszczeniem siatkówki w okolicę sklerotomii w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia śródgałkowego podczas drenażu płynu. Z tego typu powikłaniem należy liczyć się w przypadku operacji oczu z pierwotnie podwyższonym ciśnienie śródgałkowym. Do wkleszczenia siatkówki może dojść również przy nieskutecznym drenażu płynu podsiatkówkowego (sucha punkcja) w obszarze płaskiego odwarstwienia siatkówki. Założenie wszczepu wgłabiającego w miejscu sklerotomii powinno zapobiec powstawaniu trakcji pooperacyjnej.
Inne powikłanie to wypadnięcie ciała szklistego. Może do niego dojść, gdy drenaż płynu podsiatkówkowego jest wykonywany w pobliżu dużego otworu, a płyn pozaszklistkowy i zrąb ciała szklistego przemieszczą się do wykonanej sklerotomii. W leczeniu należy brać pod uwagę konieczność zastosowania krioterapii.
Ewakuacja płynu podsiatkówkowego budzi wiele kontrowersji. Dotyczą one zarówno celowości, miejsca, jak i techniki samego zabiegu. Istnieją dwa skrajnie odmienne stanowiska. Według Schepensa (16) operacje odwarstwienia siatkówki z wgłobieniem twardówki wymagają punkcji płynu podsiatkówkowego. Podobnie uważa Stankiewicz (18,19) - punkcja płynu, wszczep śródtwardówkowy w okolicy otworu oraz opasanie gałki ocznej są wskazane w rozległych odwarstwieniach siatkówki, pozwalają bowiem uzyskać zadawalający efekt anatomiczny i czynnościowy. Starzycka i wsp. (21) wykazali, iż drenaż przestrzeni podsiatkówkowej jest konieczny w ciężkich odwarstwieniach, wymagających opasania gałki ocznej. Palacz (14) również przy zabiegach wgłabiających twardówkę preferuje punkcję; uzyskuje on efekt anatomicznego przyłożenia siatkówki w ponad 80%. Zwolennicy tzw. chirurgii minimalnej, np. Kreissig (10), wychodzą z założenia, iż samo zablokowanie otworu siatkówkowego stwarza warunki do wchłaniania płynu podsiatkówkowego i tym samym prowadzi do wyleczenia odwarstwienia siatkówki. Podobne stanowisko prezentuje Lincoff (12), choć uważa, że w szczególnie trudnych przypadkach można wykonać punkcję.
Podejmowane są próby klasyfikacji czynników, które mają wpływ na końcowy (anatomiczny i czynnościowy) rezultat zabiegów bezdrenażowych odwarstwienia siatkówki. Gierek-Łapińska (7) wymienia ich ponad dwadzieścia. Podobnie Starzycka (20) zwraca uwagę na wiek, stan ogólny, bezsoczewkowość, rodzaj i wielkość otworów, występowanie zwyrodnień siatkówkowych lub trakcji szklistkowo-siatkówkowych, jako czynniki mające decydujący wpływ na skuteczność wybranej procedury (z lub bez drenażu).
Ponieważ celowość drenażu podsiatkówkowego budzi wiele emocji, Johston (9) opisuje optymalne warunki, technikę oraz wskazania do wykonania punkcji płynu podsiatkókowego, które stwarzają minimalne ryzyko powikłań. Podobnie Chignell (4) analizuje, kiedy drenaż jest bezwzględnie wskazany, wychodząc z założenia, iż technika bezdrenażowa jest metodą bardziej oszczędzającą gałkę oczną, mniej inwazyjną oraz ograniczającą liczbę powikłań.
Porównywanie skuteczności zabiegów z i bez drenażu płynu podsiatkówkowego jest sprawą trudną, nie istnieją bowiem jednolite kryteria oceny uzyskanych efektów i analizy ewentualnych powikłań.
W swojej pracy Hilton (9) wykazał, iż odsetek powikłań siatkówkowych w grupach z i bez drenażu jest podobny, a uzyskana końcowa ostrość wzroku była w obu grupach taka sama. Do podobnych wniosków doszła również Starzycka (21).
Sasoh (15) zwraca jednak uwagę na fakt, iż postęp w technikach mikrochirurgicznych odwarstwienia siatkówki stwarza możliwość wyboru optymalnej metody, a to przyczyniło się do zmniejszenia odsetka operacji z drenażem z 63,3% do około 14% (obserwacje 10-letnie). Procedurę bezdrenażową preferuje się również w reoperacjach (6).
Powikłania związane z drenażem płynu podsiatkówkowego stanowią poważny problem, mogą bowiem wpływać w istoty sposób na końcowy efekt anatomiczny i czynnościowy przeprowadzanych zabiegów odwarstwienia siatkówki.
Częstość występowania powikłań jest bardzo różna: waha się od 4,3% do 22,2% (3), przy czym do najczęstszych należą krwawienia siatkówkowe. Według różnych autorów (2,13,21) występują one 2-3 razy częściej w operacjach z drenażem płynu.
Niektórzy podkreślają, że na liczbą i rodzaj powikłań może mieć wpływ sposób wykonania punkcji. Bovey (2) wykazał, iż punkcja płynu podsiatkówkowego z użyciem igły (30G) jest mniej bezpieczna niż drenaż z wykorzystaniem lasera argonowego. Krwotoki siatkówkowe w grupie pierwszej (punkcja igłowa) występowały w ponad 13% przypadków, podczas gdy w drugiej grupie - jedynie w 3,6%. Podobnie liczba perforacji siatkówki i wypadnięcia ciała szklistego w zabiegach z drenażem laserowym była 2 razy mniejsza (2,5). Zastosowana przez Azada (1) modyfikacja metody z wykorzystaniem igły (metoda powszechna i dostępna) zmniejszyła odsetek powikłań do niecałych 7%, przy czym nie obserwowano uszkodzeń siatkówki i ciała szklistego. Podobne wyniki uzyskał Raymond (13)
Powikłaniem, które w istotny sposób wpływa na końcową ostrość wzroku, jest pooperacyjna makulopatia - macular pucker. Francois (6) stwierdził, że występuje ona dwa razy częściej po operacjach z punkcją płynu podsiatkówkowego (7,1% z drenażem, 3,2 % bez drenażu) i jest obserwowana przede wszystkim w gałkach ocznych, w których odwarstwienie siatkówki obejmowało okolicę plamkową.
Drenaż płynu podsiatkówkowego (jeżeli są takie wskazania) jest z reguły brany pod uwagę przy planowaniu zabiegu operacyjnego, jednak ostateczną decyzję należy podejmować w oparciu o ocenę warunków śródoperacyjnych. Trzeba też podkreślić, że powikłania związane z drenażem płynu podsiatkówkowego nie wpływają w istotny sposób na anatomiczne przyłożenie siatkówki, co nie jest jednoznaczne z uzyskaniem optymalnego efektu czynnościowego.


Piśmiennictwo: 1. Azad R.V., Talwar D., Pai.: Modified needle drainage of subretinal fluid for conventional sclear buckling procedures. Ophthalmic. Surg. Laser. 28 (2):165-7, 1997. 2. Bovey E.H., Gonvers M.: Retinal detachment and laser drainage. Klin. Monatsbl. Augen. 206 (5): 332-5, 1995. 3. Burton L.R., Cairns J.D., Campbell W.G., Heriot W.J.m Heinze J.B.: Needle drainage of subretinal fluid: a randomized clinical trial. Retina 13: 13-16, 1993. 4. Chignell A.H., Markham R.H.: Retinal detachment surgery. Buckling procedures and drainage of subretinal fluid. Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. 97 (4) : 474-7, 1977. 5. Fitzpatrick E.P., Abbott D.: Drainage of subretinal fluid with the argon laser. Am. J. Ophthalmol. 115(6) : 755-7, 1993. 6. Francois J., Verbraecken H.: Relationship between the drainage of the subretinal fluid in retinal detachment surgery and the appearance of macular pucker. Ophthalmologica 179(2): 111-4, 1979. 7.Gierek-ŁapińskaA., Szymański A., Wesołowski T., Kamińska-Olechnowiczowa B.: Chirurgia odwarstwienia siatkówki z punkcją i bez punkcji przestrzeni podsiatkówkowej Klin. Oczna 91 : 225-7, 1989. 8. Hilton G.H.: The drainage of subretinal fluid: a randomized controlled clinical trial. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 75: 517-40, 1981. 9. Johnston G.P., Okun E., Boniuk I., Arribas N.P.: Drainage of subretinal fluid: why, when, where and how. Mod. Probl. Ophthalmol. 15: 197-206, 1975. 10. Kreissig I., Rose D., Jost B.: Minimized surgery of retinal detachment with segmental buckling and nondrainage . Retina 12 : 224-31, 1989. 11. Leaver P.K., Chignell A.H., Fison L.G., Pyne J.R., Saunders S.H: Role of non-drainage of subretinal fluid in re-operation for retinal detachment. Br. J. Ophthalmol. 59(5): 252-4, 1975. 12. Lincoff H., Kreissig I., Goldbaum M.: Selection of patients for nondrainage operations. Retina Congress. Ed. Pruett R.C., Regan C.D.J., Appelton-Century-Crofts ( New York 1974).- 13. Raymond G.L., Lavin M.J., Dodd C.L., McLeod D.: Suture needle drainage of subretinal fluid. Br. J. Ophthalmol. 77(7): 428-9, 1993. 14. Palacz O., Lubiński W., Kołodziej M., Iwanicka E.: Operacje odwarstwienia siatkówki w latach 1989-1994. Klin. Oczna 97(9-10): 290-92, 1995. 15. Sasoh M.: The frequency of subretinal fluid drainage and the reattachment rate in retinal detachment surgery. Retina 12(2): 113-7, 1992. 16. Schepens C.L.,: Retinal detachment and allied diseases. Sandres Company, 1983. 17. Smolińska K., Stankiewicz A., Łazarczyk A.: Losy resztkowego płynu podsiatkówkowego po operacjach odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna 89: 121-2, 1987. 18. Stankiewicz A.: Powikłania całkowitego odprowadzenia płynu podsiatkówkowego. Klin. Oczna. 86: 531-3, 1984. 19. Stankiewicz A.: 500 operacji odwarstwienia siatkówki. Ocena wczesna i późna. Klin. Oczna 95: 23-4, 1993. 20. Starzycka M., Hydzik M., Górniak-Bednarz A.: Przyczyny niepowodzeń w leczeniu operacyjnym odwarstwienia siatkówki. Analiza 100 przypadków. Klin. Oczna 86: 205-7, 1984. 21. Starzycka M., Górniak-Bednarz A., Kobylarz J., Ortyl E.: Drenaż płynu podsiatkówkowego w świetle własnych badań. Klin. Oczna 95: 348-50, 1993.


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI