Wydanie 1/2001

Odwarstwienie siatkówki z otworem w plamce

Mikołaj Meller

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold



Odwarstwienie siatkówki z otworem w plamce

Mikołaj Meller

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold
Odwarstwienia siatkówki (o.s.), wynikające z istnienia prawdziwych otworów plamki, są schorzeniem rzadkim, lecz o dużym znaczeniu klinicznym. Odsetek tego schorzenia w stosunku do całej grupy o.s. waha się od 1% (3) do 3 % (15).Większość przypadków idiopatycznego o.s. jest wywołana przez otwory obwodowe, a fizjologiczne scieńczenie siatkówki w okolicy plamki sprzyja wtórnemu tworzeniu się otworów pełnościennych plamki (7). Wiadomo również, że nie każdy pełnościenny ubytek siatkówki stanowi podłoże oddzielania się siatkówki sensorycznej od nabłonka barwnikowego, czyli odwarstwienia siatkówki.
Najważniejszymi przyczynami tworzenia się otworów prawdziwych plamki są:
-    wysoka krótkowzroczność oraz garbiak tylny,
-    urazy (stanowią one 5 - 9 % o.s. z otworem w plamce). Stale dyskutowany jest mechanizm powstawania pełnościennych otworów plamki w wyniku zadziałania urazu. Uważa się, że pewien wpływ wywierają: martwica pourazowa, krwotoki poddołkowe oraz mechanizm contre-coup. Charakterystyczną cechą o.s. z otworem w plamce o etiologii urazowej jest brak wieczka.
-    trakcje witreoretinalne, wynikające z rozwoju PVR w przebiegu cukrzycy, rozwoju błon przedsiatkówkowych po konwencjonalnej chirurgii odwarstwienia siatkówki, zapalenia wewnątrzgałkowego - zarówno samoistnego, jak i wynikającego z infekcji będącej rezultatem skaleczenia przenikającego. Rozwijająca się witreoretinopatia stanowi czynnik sprawczy dla tworzenia się otworów prawdziwych plamki z następowym odwarstwieniem siatkówki,
-    zmiany wtórne po przebyciu zmian naczyniowych: zakrzepów i zatorów,
-    otwory rozwijające się na podłożu torbielowatego obrzęku plamki np. w wyniku chirurgii zaćmy,
-    idiopatyczne otwory plamki,
-    retinopatia słoneczna, w wyniku której tworzą się drobne otwory siatkówki okolicy plamki.
Te dwa ostatnie mechanizmy tworzenia się otworów plamki nie prowadzą do rozwoju odwarstwienia siatkówki (1,2,6,7).
Ostrość wzroku u chorych z otworem plamki jest znacznie obniżona, często poniżej 0,1 (12). W badaniach diagnostycznych, mających na celu ocenę funkcji plamki w przebiegu przed- i pooperacyjnym, stosuje się badania ostrości wzroku do dali i bliży, test Amslera i testy widzenia barwnego. W ocenie mroczka centralnego pomocne jest badanie centralnego pola widzenia. Oczywiście, dobór metod jest uzależniony od ostrości wzroku pacjenta (15). Duże korzyści przynosi skaningowa oftalmoskopia laserowa (OCT), potwierdzająca charakter zmian w plamce. Jak u każdego chorego z o.s., ocena elektrofizjologiczna funkcji siatkówki - ERG - nie jest konieczna, ale na podstawie wzrokowych potencjałów wywołanych i elektroretinografii można wnioskować co do uzyskania przez chorego pooperacyjnej ostrości wzroku. W tych przypadkach obserwuje się bardzo charakterystyczne ułożenie pęcherza odwarstwienia, początkowo zlokalizowanego w obrębie bieguna tylnego, a następnie rozprzestrzeniającego się ku obwodowi. Jeżeli zmianom tym towarzyszy garbiak tylny twardówki, wówczas zakres o.s. z reguły dotyczy bieguna tylnego i rzadko przekracza równik. Często o.s. obejmuje wyłącznie obszar odpowiadający średnicy garbiaka tylnego i nie ma skłonności do rozszerzania się (8).
Stwierdzenie otworu prawdziwego w plamce nie zwalnia jednak z konieczności poszukiwania przedarć obwodowych. Jeżeli oprócz otworu w plamce obserwuje się otwory obwodowe, to bardzo rzadko za o.s. odpowiedzialny jest otwór plamki (8). W przypadku jednoczesnego stwierdzenia zmian na obwodzie siatkówki oraz dotyczących plamki pierwotnie należy leczyć otwory obwodowe wg ogólnie przyjętych zasad (5,8,13,16), a w razie niepowodzenia leczenia otworów obwodowych w dalszej kolejności stosuje się metody obejmujące bezpośrednio otwór plamki (5).
Odwarstwienie siatkówki z otworem w plamce leczy się chirurgicznie. Wgłobienie zewnątrztwardówkowe - opisywane przez Schepensa, Kloti'ego, Wollensacka, Bonnet jest trudne technicznie, a wyniki funkcjonalne nie są, ze względu na powstające deformacje obrazu, zadowalające (3,5). Znacznie lepsze wyniki uzyskuje się stosując opierścienienie gałki ocznej, drenaż przeztwardówkowy i fotokoagulację okolicy otworu plamki wg metody Meyer-Schwickeratha. Różni autorzy donoszą, że stosowana w tej procedurze laserokoagulacja nie pogarsza i tak już niskiej funkcji plamki (3). Wytłumaczenie tego zjawiska wydaje się dość oczywiste, albowiem w badaniach histopatologicznych stwierdzono brak lub znaczne scieńczenie warstwy fotoreceptorów wokół otworu plamki na obszarze obejmującym średnicę od 300 do 750 mm (10). Zatem, wykonywane ogniska dotyczą nieczynnego funkcjonalnie obszaru siatkówki. Laseroterapia nie jest skuteczna, jeżeli w biegunie tylnym stwierdza się obszary znacznej depigmentacji (15,18). Spośród innych stosowanych metod wspomnieć należy o drenażu płynu podsiatkówkowego z lub bez laserokoagulacji bądź diatermokoagulacji wokół otworu (4). Jednakże trzeba pamiętać, że diatermokoagulacja jest metodą najbardziej destrukcyjną, uszkadza bowiem receptory siatkówki na dość znacznym obszarze, co prowadzi do istotnego pogorszenia funkcji siatkówki (15). W celu wyeliminowania pociągania witreoretinalnego, wynikającego z obecności błon przedsiatkówkowych, stosuje się metody skracające siatkówkę, na przykład resekcję twardówki. Korzystniejsze jest jednak wykonanie pars plana witrektomii (ppv), eliminującej od wewnątrz czynnik trakcji. W 1969 roku Schepens, Cockerham, Freeman zaproponowali zastosowanie oleju silikonowego, lecz metoda ta - jako obarczona zbyt dużą liczbą powikłań pooperacyjnych - nie zyskała podówczas zwolenników (11,12). Machemer i Gonvers, zakładając że przyczyną o.s. i otworu plamki są trakcje ciała szklistego, zastosowali technikę ppv z drenażem przezsiatkówkowym, wymianą ciecz - powietrze i utrzymywaniem przez pacjenta określonej pozycji ciała przez 12 godzin. W każdym przypadku uzyskano przyłożenie siatkówki (4,12). Dwa lata poźniej Miyake (1984) zastosował drenaż przeztwardówkowy i następowe podanie powietrza wewnątrzszklistkowo (4,12), a Blankenschip - kombinację opisanej techniki i laseroterapii. Proponowano również inne metody leczenia. Blodi w 1984 roku opisał przypadek chorego z o.s. wynikającym z obecności otworu plamki oraz współistniejącym garbiakiem tylnym twardówki. Leczenie - jak się okazało - skuteczne polegało na podaniu stężonego gazu SF 6 w ilości 0,7 ml po uprzedniej paracentezie oraz miejscowym i ogólnym podaniu leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe (4). Każda procedura, w której wykorzystywano powietrze bądź gaz, wiązała się z koniecznością utrzymywania przez pacjenta nakazanej pozycji ciała po leczeniu operacyjnym.
Porównując techniki tradycyjne oraz czystą witrektomię z endotamponadą okazuje się, że zabieg ten, mimo że obecnie najczęściej stosowany, nie jest zdecydowanie bardziej skuteczny. Dogałkowe podanie gazu, niezależnie od zastosowania dodatkowych procedur (drenażu przeztwardówkowego, laseroterapii, itp.) przynosi oczekiwane rezultaty w 60 - 83%, witrektomia z podaniem gazu - w 52 - 86 %. Dopiero agresywniejsze sposoby leczenia, tj. uzupełnienie ppv o usunięcie błon przedsiatkówkowych, wgłobienie twardówki czy też jej resekcję, zwiększają skuteczność metody do 83 -100 % (15,17). Porównywalne wyniki uzyskuje się w grupie chorych z wysoką krótkowzrocznością i garbiakiem tylnym na drodze wgłobienia okolicy plamki wszczepem - szczególnej konstrukcji implantem stalowym, powlekanym silikonem, co opisywali Bagolini i Ando (11,17) (ryc. 1.).


Wszczepy te powodują powstanie wgłobienia twardówki wyłącznie w okolicy plamki i prowadzą w ten sposób do zamknięcia otworu. Landolfo i Sasoh, w publikacjach dotyczących wyników stosowania wspomnianych implantów u chorych z wysoką krótkowzrocznością, donoszą o bardzo wysokiej skuteczności (97 - 100 %) w odniesieniu do przyłożenia siatkówki, podkreślając, że procedura chirurgiczna jest nieskomplikowana i nie powoduje powikłań. Spełnia to niejako postulat Machemera o celowości stosowania wgłobienia zewnątrztwardówkowego u pacjentów z garbiakiem tylnym (12).
U tych chorych zmiana długości osiowej gałki ocznej redukuje równocześnie krótkowzroczność (11).
Pomimo to, dominującą metodą leczenia chorych z o.s. z otworem w plamce jest ppv z drenażem płynu podsiatkówkowego przez otwór plamki na drodze wymiany ciecz - gaz. Gałki oczne, w których stwierdza się nieodłączoną lub częściowo odłączoną błonę graniczną ciała szklistego, wymagają śródoperacyjnego jej oddzielenia w celu uwolnienia trakcji (5,6). Procedura usunięcia błony granicznej nie stanowi istotnego problemu w przypadku wysokiej krótkowzroczności, jednak w zmianach o etiologii urazowej, u osób młodych, może nastręczać trudności ze względu na znacznie ściślejsze przyleganie witreoretinalne (6). Dlatego w ostatnich latach różni autorzy podnoszą kwestię celowości stosowania plasminy: niespecyficznej proteazy działającej prawdopodobnie poprzez lizę fibronektyny i lamininy (9,14).
Podczas zabiegu rutynowo stosuje się endotamponadę nierozprężającą mieszaniną gazu i powietrza. Jeżeli śródoperacyjnie stwierdza się zaawansowane stadia PVR, należy rozważyć podanie gazu C3F8 lub oleju silikonowego (5,15). Zastosowanie endolaserokoagulacji wokół brzegów otworu nie wpływa ani na skuteczność leczenia, ani na uzyskiwane parametry ostrości wzroku (10,15). Nowe możliwości techniczne wykonania zabiegu rozszerzyły także wskazania do operacji. Wzorem Kelly'ego i Wendela, którzy jako pierwsi rozpoczęli leczenie idiopatycznych otworów plamki metodą ppv z endotamponadą gazem, wkrótce także inni wykorzystali z powodzeniem tę technikę operacji w leczeniu pourazowych otworów plamki, na podłożu których może się rozwijać odwarstwienie siatkówki (2,6). Stosowana metodyka operacyjna i zalecenia pooperacyjne co do czasu trwania pozycji face down są takie same, różnice zaznaczają się jedynie w rodzaju endotamponady 25% SF 6 (2), 14% C3F8 (6). W wyniku leczenia uzyskuje się wysoki odsetek (93% - 96%) całkowitego zamknięcia się otworów (2) oraz bardzo dobre wyniki w odniesieniu do pooperacyjnej ostrości wzroku - poprawa w 83% (2).
Nierozwiązanym nadal problemem pozostają jednak rozwinięte stadia PVR. W tych przypadkach metodą z wyboru pozostaje zastosowanie oleju silikonowego po szczególnie dokładnej witrektomii z usunięciem błon przedsiatkówkowych (ERM) (15). Nieusunięcie bądź niecałkowite usunięcie ERM jest niestety najczęstszą przyczyną niepowodzeń operacyjnych (5). Z pomocą chirurgii może przyjść biotechnologia. Pewne nadzieje można wiązać z metodami wspomaganymi działaniem specyficznych enzymów, a także z zastosowaniem klejów tkankowych, które jednak - pomimo pierwszych dość zachęcających wyników - nie znalazły dotąd szerszego zastosowania. Ciekawym przyczynkiem jest praca Shety opublikowana w 1990r., dotycząca grupy pacjentów leczonych nieskutecznie za pomocą konwencjonalnych (ppv, opierścienienie, usunięcie błon przedsiatkówkowych) metod. Użycie kleju cyanoakrylowego pozwoliło na uzyskanie wysokiego, albowiem 89%, odsetka ponownych, trwających dłużej aniżeli 15 miesięcy, przyłożeń siatkówki (18).
Różnorodność technik, którymi można posłużyć się w chirurgicznym leczeniu o.s. spowodowanych otworem w plamce, świadczy, niestety, o braku jedynego, skutecznego we wszystkich przypadkach postępowania. Decyzję o sposobie leczenia należy podjąć, uwzględniając czynnik sprawczy powstania otworu plamki. Wydaje się, że w niepowikłanych rozwojem PVR odwarstwieniach siatkówki z otworem w plamce wykonać należy ppv z usunięciem błon przedplamkowych, drenażem płynu przez otwór plamki oraz z zastosowaniem endotamponady gazem. Jeżeli mamy do czynienia z nawrotem odwarstwienia, a także jeśli stwierdza się rozwój PVR, wydaje się, że celowym jest zastosowanie endotamponady olejem silikonowym po przeprowadzeniu wymiany ciecz - gaz. Dla odwarstwienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności ze stwierdzaną obecnością garbiaka tylnego najbardziej wskazaną metodą chirurgiczną jest założenie wszczepu nadtwardówkowego. Takim kryteriom kwalifikacji sprzyjają również uzyskiwane wyniki funkcjonalne po leczeniu chirurgicznym (15).


PIŚMIENNICTWO: 1. Aalberg T. M., Blair C.J., Gas J.D.M.: Macular holes. Am. J. Ophthalmology 69:555-562, 1970. 2. Amari F., Ogino N., Matsamura M. et all.: Vitreous surgery for traumatic macular holes Retina. 19: 410-413, 1999. 3. Alexandridis E., Kohl-Eisenhut H.: Treatment of retinal detachment with macular hole Graefe´s. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 224: 11-12, 1986. 4. Blodi C.F., Folk J.C.: Treatment of mucular hole retinal detachments with intravitreal gas Am J Ophthalmol 98:811, 1984. 5. Chignell A.H., Billington B.: The treatment of macular holes by pars plana vitrectomy and internal air/SF6 exchange. Graefe´s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 224: 67-68, 1986. 6. Chow D.R., Williams G.A., Trese M.T. et all.: Succesfful closure of traumatic macular holes. Retina 19:405-409, 1999. 7. Duane's Ophthalmology C.D.ROM. Lippincott-Raven Publishers, 2000. 8. Fison L.: Retinal Detachment Surgery. Wyd.I. P.G. Medical Books, Singapore 1977. 9. Hikichi T., Yanagiya N., Kado M.: Posterior vitreous detachment induced by injection of plasmin and sulfur hexafluoride in the rabbit vitreous. Retina 19: 55-58, 1999. 10. Kwok A.K.H., Cheng L.L.: Et all Endolaser around macular hole in the menagement of associated retinal detachment in highly myopic eyes. Retina 20: 439-444, 2000. 11. Landolfo V., Albini L., Romano A.: Macular Hole-Induced Retinal Detachment: Treatment with an Armed-Silicone Implant Ophthalmic Surg. 17:810, 1986. 12. Machemer R.: A new approach to treating retinal detachment with macular hole. Am. Journal Ophthalmology 94: 468-472, 1982. 13. Margherio R.R., Schepens C.L.: Macular breaks.menagement. Am. J. Opthhalmol. 74:233, 1972. 14. Margherio A.R., Margherio R.R., Hartzer M., Trese M.T.: Plasmin enzyme assisted vitrectomy in traumatic pediatric macular holes. Ophthalmology 105: 1617-1620, 1998. 15. Rashed O., Sheta S.: Evaluation of the functional results after different techniques for treatment of retinal detachment due to macular holes. Graefe´s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 227:508-512, 1989. 16. Riordan-Eva P., Chignell A.H.: Full thickness macular breaks in rhegmatogenous retinal detachment with peripheral retinal breaks. Br. J. Ophthalmol. 76:346,1992. 17. Sasoh M., Yoshida S. et all: Macular buckling for retinal detachment due to macular hole in highly myopic eyes with posterior staphyloma. Retina 20:445-449, 2000. 18. Sheta S.M., Hida T.: Cyanoacrylate Tissue Adhesive in the Menagement of Recurrent Retinal Detachment Caused by Macular Hole. Am. J. Ophthalmol. 109: 28-32, 1990.


nr_1_01_art06_rys01.gif

Ryc. 1.    Wg Landolfo V., Albini L., Romano A.: Macular Hole-Induced Retinal Detachment: Treatment with an Armed-Silicone Implant Ophthalmic Surg 17:810, 1986 oraz Sasoh M., Yoshida S. et all : Macular buckling for retinal detachment due to macular hole in highly myopic eyes with posterior staphyloma. Retina 20:445-449, 2000



powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI