Wydanie 3/2009
str. 57

Choroba Stargardta – opis przypadku

Stargardt’s Macular Dystrophy – a Case Report

Iwona Jaworowska-Cieślińska, Bartosz L. Sikorski, Jakub J. Kałużny

Katedra i Klinika Chorób Oczu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Kierownik: prof. dr hab. n. med. Józef Kałużny NZOZ Oftalmika w Bydgoszczy


Summary: Stargardt’s macular dystrophy is one of the central retinal dystrophies with its’ onset in first two decades of life. Affected patients usually present with gradual decrease in visual acuity and exhibit a highly characteristic pattern in fluorescein angiography. Optical Coherence Tomography (OCT) also reveals typical features of macular morphology such as decreased retinal thickness, most prominent in the fovea, and atrophic changes in outer retinal layers. Because of a characteristic OCT appearance, this examination may become a useful tool for diagnosing and monitoring Stargardt’s macular dystrophy.

Słowa kluczowe: choroba Stargardta, angiografia floresceinowa, optyczna koherentna tomografia (OCT).

Keywords: Stargardt’s disease, fluorescein angiography, optical coherence tomography.


Nazwa choroby Stargardta pochodzi od nazwiska niemieckiego okulisty Karla Stargardta z Marburga, który opisał ją w 1909 roku. Zaliczana jest do rzadkich schorzeń, w których występuje uszkodzenie centralnej części siatkówki. Z reguły jest dziedziczona autosomalnie recesywnie. Jest wówczas wynikiem mutacji genu ABCA4 (kodującego białko transportowe dla witaminy A), rzadziej zaś CNGB3 albo ELOVL4 (1). Defekty w obszarze genu ABCA4 mogą powodować zróżnicowany obraz schorzeń centralnej części siatkówki – od choroby Stargardta po dystrofie czopkowo-pręcikowe (2). W rzadkich przypadkach choroba Stargardta jest dziedziczona autosomalnie dominująco.
Pierwsze objawy kliniczne choroby Stargardta pod postacią szybkiego obustronnego obniżenia ostrości wzroku pojawiają się zazwyczaj u osób w wieku 7-19 lat. Wraz z upływem czasu dochodzi do systematycznego pogłębiania się zmian zwyrodnieniowych centralnej części siatkówki. W niektórych przypadkach zanik centralnego widzenia może nastąpić niezmiernie szybko, w czasie zaledwie kilku miesięcy (3,4). Widzenie obwodowe pozostaje nienaruszone. Pacjenci zgłaszają również zwiększoną wrażliwość na światło, kłopoty z rozpoznawaniem barw oraz trudności z widzeniem wówczas, gdy natężenia światła ulega zmianie. Mają jednak dobrą orientację przestrzenną i nie mają problemów z poruszaniem się. Natomiast ich zdolność czytania i pisania, ze względu na uszkodzenie centralnego obszaru siatkówki, jest znacznie ograniczona.
Badanie przedniego odcinka oka na ogół wykazuje niewielkie wady refrakcji. W badaniu dna oka w początkowym okresie zwraca uwagę osłabiony refleks z dołka. W okresie późniejszym w obszarze plamki pojawiają się charakterystyczne zmiany zazwyczaj w kształcie owalu określane jako „ślad ślimaka”, „kuty metal” lub „młotkowaty brąz”. W postaci zaawansowanej na skutek pierścieniowatego zaniku warstwy barwnikowej obraz dna oka przypomina środek tarczy strzelniczej lub przybiera wygląd tzw. „bawolego oka”. Powyżej wymienionym zmianom mogą towarzyszyć nieregularne żółtawe ogniska o różnej wielkości, rozrzucone na całym biegunie tylnym, które mogą sięgać nawet środkowego obwodu siatkówki (tzw. fundus flavimaculatus) (5).
Uważa się, że choroba Stargardta i fundus flavimaculatus, mimo że występują w różnym czasie i mają inne rokowania, są dwiema formami tej samej choroby. Zazwyczaj w żadnej z nich nie stwierdza się zmian ani w siatkówce obwodowej, ani w obrębie nerwu wzrokowego.

Opis przypadku
Kobieta w wieku 19 lat zgłosiła się do okulistycznej izby przyjęć z powodu postępującego od kilku miesięcy pogarszania się ostrości wzroku obojga oczu. Trudności z czytaniem i pisaniem pojawiły się w dość krótkim czasie po intensywnym korzystaniu z solarium. Ponieważ pacjentka rozpoczęła przygotowania do egzaminu dojrzałości, dotkliwe osłabienie widzenia stało się przyczyną problemów.
Stwierdzono:
Voc. dex. = 0,2 cc – 0,5 Dsph,
Voc. sin. = 0,3f cc – 2,0 Dsph,
Toc. utr. = 20 mmHg.
Badanie okulistyczne nie wykazało żadnych zmian w odcinku przednim oczu. Na dnie oczu zaś stwierdzono brak odblasku plamkowego, delikatne przegrupowania barwnika i niewielki obszar zaniku siatkówkowo-naczyniówkowego w plamce otoczony licznymi żółtawymi podsiatkówkowymi ogniskami o charakterze „kutego metalu”. Zarówno układ naczyniowy, jak i tarcza nerwu wzrokowego pozostawały bez zmian (ryc. 1a, b).
W badaniu optycznej koherentnej tomografii (OCT) stwierdzono zanik zewnętrznych warstw siatkówki zmysłowej w centrum plamki oraz uszkodzenie warstwy barwnikowej ze wzmożoną penetracją światła do naczyniówki (ryc. 2a, b). Ze względu na zmiany atroficzne grubość siatkówki w dołku była zmniejszona. Powyżej opisane zmiany dotyczyły zarówno oka prawego, jak i lewego.
Następnie wykonano angiografię fluoresceinową. We wczesnych fazach badania w centrum plamki obojga oczu uwidocznił się pierścieniowaty obszar hiperfluorescencji otoczony licznymi drobniejszymi ogniskami o podobnym charakterze (ryc. 3a, b). Podczas całego badania granice obserwowanych zmian pozostały niezmienione. W fazie recyrkulacji barwnika fluorescencja centrum plamki uległa osłabieniu. Podobnie obwodowe ogniska hiperfluorescencji cechowały się dużo mniejszą intensywnością (ryc. 4a, b).
Ponadto wykonano test widzenia barwnego, Rayleigh color matching test, który wykazał obustronną protanomalię, oraz Moreland color matching test, który uwidocznił niespecyficzne zaburzenia w osi niebiesko-żółtej.
Ogólne badanie uzupełniono o komputerowe badanie pola widzenia, które pokazało bezwzględny mroczek centralny w obojgu oczach.
Dodatkowo wykonane badania morfologii i biochemii krwi nie odbiegały od norm laboratoryjnych.
Zebrane badania diagnostyczne pozwoliły na postawienie rozpoznania choroby Stargardta z początkową makulopatią zanikową obojga oczu.

Omówienie
Rozpoznanie choroby Stargardta stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych, spośród których największe znaczenie mają angiografia fluoresceinowa i OCT (6). W celu oceny krążenia naczyniówkowego można wykonać również angiografię indocyjaninową (7).
Obraz angiografii fluoresceinowej jest charakterystyczny. We wczesnych fazach badania wskutek nagromadzenia się lipofuscyny na poziomie warstwy barwnikowej siatkówki obserwuje się obniżenie fluorescencji tła naczyniówkowego określane jako „cisza naczyniówkowa”. W późniejszych stadiach choroby pojawiają się obszary zaniku warstwy barwnikowej i ulegają powiększeniu. Podsiatkówkowe żółtawe plamki widoczne w badaniu oftalmoskopowym w angiogramach przyjmują postać niewielkich ognisk nieregularnej hiperfluorescencji o cechach ubytków okienkowatych (8).
Obraz OCT w chorobie Stargardta jest również charakterystyczny. Typowo obserwuje się zanik warstwy jądrzastej zewnętrznej i fotoreceptorów w okolicy plamkowej (6).
Ważnym narzędziem diagnostycznym w dystrofii Stargardta są badania elektofizjologiczne, elektoretinografia i elektrookulografia, które umożliwiają postawienie rozpoznania lub wysunięcie podejrzenia choroby w stadium przedklinicznym (9).
Przedstawiony przypadek nie stanowił problemu diagnostycznego. Zarówno przebieg kliniczny, jak i badania diagnostyczne miały obraz typowy. Trzeba podkreślić, że częste korzystanie z solarium bez odpowiedniego zabezpieczenia oczu mogło mieć wpływ na czas, w którym wystąpiły objawy, oraz na ich intensywność. Niektóre badania dowodzą, że ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UV) może powodować uszkodzenie siatkówki i pogarszać rokowanie w chorobie Stargardta (10). Pacjentom zaleca się więc noszenie okularów przeciwsłonecznych z filtrami UV, aby zmniejszyć możliwość dodatkowego uszkodzenia siatkówki.
Praktycznie nie istnieje skuteczna metoda leczenia choroby Stargardta. Niektórzy autorzy proponowali podawanie witaminy A, lecz najnowsze badania sugerują unikanie takiej suplementacji diety z uwagi na to, że mutacja genu prowadzi do nieprawidłowości syntezy witaminy A w oku, co może powodować dodatkowe uszkodzenie siatkówki (10).
Należy nadmienić, że u opisywanej pacjentki ujawnienie się choroby nastąpiło w szczególnym dla niej okresie życia – przygotowywała się do egzaminu dojrzałości i było zbyt późno na zmianę planów z nim związanych. Ona i jej rodzina przyjęli wszystkie próby pomocy, pacjentka została skierowana do poradni rehabilitacji wzroku, wypisano wniosek o przyznanie renty inwalidzkiej. Pozostaje nadzieja, że choroba nie zniszczy jej planów życiowych związanych z dalszą edukacją i osiągnięciem wykształcenia w kierunku wybranego zawodu.

Piśmiennictwo:
1. Molday LL, Rabin AR, Molday RS: ABCR expresion In foveal cone photoreceptors and its role in Stargardt macular dystrophy. Nat Genet 2000, 3, 257-258.
2. Koeenekoop RK: The gene for Stargardt disease, ABCA4, is a major retinal gene: a mini review. Ophthalmic Genet 2003, 2, 75-80.
3. Reichel E, Sandberg M: Hereditary macular degeneration. In: Principles and Practise of Ophthalmology. D. M. Albert, F. A. Jacobiec, W. B. Saunders Company, Philadelphia 1994.
4. Fishman GA, Farber M, Patel BS, Derlacki DJ: Visual acuity loss in patients with Stargardt macular dystrophy. Ophthalmology 1987, 7, 809-814.
5. Deutman AF: Macular dystrophies (In:) Retina, s. t. Ryan ed. V2, (Medical Retina), Mosby St. Louis, 1994.
6. Samsel A, Dróbecka-Brydak E, Brydak-Godowska J, Ciszewska J, Kęcik D: Choroba Stargardta w obrazie optycznej koherentnej tomografii. Klinika Oczna 2005, 107, 10-12, 668-671.
 
7. Hirano K, Horiguchi M, Miyake Y, Awaya S: Indocyjanine green angiography in Stargardt disease. Nippon Ganka Gakki Zasshi 1997, 4, 327-334.
8. Kałużny J, Mierzejewski A, Milewski SA, Kałużny JJ: Badania angiograficzne dna oka. Volumed 1998, 107-110.
9. Pojda-Wilczek D, Makowiecka-Obidzińska K, Herba E: Elekroretinogram i elektrookulogram w rodzinie z chorobą Stargardta. Klinika Oczna 2004, suplement 3, 3(106), 540-541.
10. Haddrill M: reviewed by Thompson V, Tufty G: Stargardt’s Disease. Ophthalmology 2004, 1125.



Ryc. 1. Kolorowe zdjęcie dna oka prawego (a) i oka lewego (b) przedstawiające przegrupowania barwnika w dołku otoczone nieregularnymi żółtawymi podsiatkówkowymi ogniskami o charakterze „kutego metalu”.
Fig. 1. Color fundus photograph of the right (a) and left eye (b) showing pigmentary changes in the fovea surrounded by irregular yellowish flecks.





Ryc. 2. Optyczna koherentna tomografia (OCT) oka prawego (a) i oka lewego (b) ukazuje zmniejszoną grubość centralnej części plamki w wyniku zaniku zewnętrznych warstw siatkówki zmysłowej. Zwraca uwagę wzmożona penetracja światła do naczyniówki w tym obszarze.
Fig. 2. Optical Coherence Tomography (OCT) of the right (a) and left eye (b) reveals decreased thickness of the central macula due to atrophic changes in outer retinal layers. Note that light penetration into the choroid is increased in this area.




Ryc. 3. Wczesne fazy angiografii fluoresceinowej oka prawego (a) i oka lewego (b) uwidaczniają w centrum plamki pierścieniowaty obszar hiperfluorescencji.
Fig. 3. Early-phase fluorescein angiogram of the right (a) and left eye (b) depicts annular transmission defect from retinal pigment epithelium atrophic changes and diffuse flecks in the macula.




Ryc. 4. Angiografia fluoresceinowa oka prawego (a) i oka lewego (b) – w fazie recyrkulacji barwnika fluorescencja centrum plamki ulega osłabieniu w wyniku zmniejszenia fluorescencji odnaczyniówkowej. Pozostała cześć naczyniówki jest ciemna.
Fig. 4. Late-phase fluorescein angiogram of the right (a) and left eye (b) reveals that the central hyperfluorescence regresses with the decrease in choroidal fluorescence. The rest of the choroid is dark.


 


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI