Wydanie 1/2003

Zastosowanie keratoprotezy czasowej w urazach perforujących gałki ocznej

Temporary keratoprosthesis in perforating injuries of the eye

Maria Kmera-Muszyńska, Piotr Fryczkowski, Małgorzata Wojnarowska

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik


Summary: The functional outcome of eyes after perforating injuries following combined surgical procedures like pars plana vitrectomy with temporary keratoprosthesis with penetrating keratoplasty consists a big problem. We present different aspects of usage different types of the keratoprosthesis - Landers-Foulks type 2, Eckardt and Landers, operation techniques, and common problems in severly graft failure, ciliary body malfunctiondamaged eyes that would otherwise be untreatable. The long-term results are limited by anterior segment complications and posterior (tractional retinal) detachment.

Keywords: keratoprosthesis, penetrating keratoplasty, Landers-Foulks, Eckardt, Landers, vitrectomy


Urazy perforujące obejmujące przedni i tylny odcinek gałki ocznej stanowią jeden z trudniejszych problemów chirurgii okulistycznej. Najnowsze techniki operacyjne pozwalają na uzyskanie zadowalających rezultatów anatomicznych, jednak rokowanie co do widzenia jest nadal niepewne. Według Kuhna (9) urazy perforujące stanowią 7-31% wszystkich urazów oka, w tym urazy perforujące jednocześnie rogówkę i twardówkę - 53%. Rozwój ciężkiej pourazowej witreoretinopatii proliferacyjnej w tych przypadkach prowadzi u 12% chorych do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki (8), które jest najczęstszą przyczyną utraty widzenia. Do najważniejszych czynników mających wpływ na rozrost błon włóknistych należą obecność rany lub ran twardówki oraz wylew krwi do ciała szklistego (9,17). Urazom perforującym rogówkowo-twardówkowym często towarzyszą obecność ciał obcych wewnątrzgałkowych (5-14%) i zapalenie wnętrza gałki ocznej (18-41%) (9).
Wprowadzenie witrektomii stworzyło nowe możliwości leczenia tych stanów, jednakże do jej wykonania konieczny jest dobry wgląd w struktury tylnego odcinka oka. Niestety w przypadku urazów perforujących z objęciem przedniego i tylnego odcinka oka jest to najczęściej niemożliwe z powodu nieprzeziernej rogówki (pourazowy obrzęk rogówki, rany i ubytki rogówki, nasiąkanie krwią, przymglenie po zeszytej uprzednio ranie lub tworząca się blizna, wrastanie naczyń krwionośnych w rogówkę) lub soczewki. Dotychczasowe leczenie w tych przypadkach polegało na wykonaniu witrektomii ograniczonej do techniki open-sky lub przebiegało dwuetapowo, tj. najpierw wykonywano przeszczepienie rogówki i dopiero po jej wygojeniu - witrektomię.
Wykonanie witrektomii w oku ze świeżo przeszczepioną rogówką może powodować jej uszkodzenie, a ponadto nie zawsze zabieg ten zapewnia dostatecznie dobry wgląd w tylny odcinek oka. Według Kuhna (9) spośród oczu po urazach perforujących zaledwie 4-10% jest kwalifikowanych do chirurgii witreoretinalnej, a pozostałe przypadki uznawane są za nieoperacyjne. Wprowadzenie keratoprotezy czasowej dało możliwość interwencji chirurgicznej w tylnym odcinku oka przy nieprzeziernej rogówce, co stało się punktem zwrotnym w leczeniu ciężkich urazów oka (5,9,14,16).
W 1981 roku Landers i Foulks (10) (ryc. 1) po raz pierwszy wykonali witrektomię przez część płaską ciała rzęskowego (ppVE) u czterech chorych ze schorzeniami tylnego odcinka i uszkodzoną rogówką, używając keratoprotezy czasowej własnego pomysłu. Keratoproteza ta wykonana była z polimetylmetakrylatu (PMMA) z podwójnie wklęsłym gwintowanym cylindrem optycznym (wysokość 4-5 mm, średnica 7,2-8,2 mm), którego moc optyczna mierzona w powietrzu wynosiła około - 135 Dsph. Wadą tej keratoprotezy była zbyt duża wysokość cylindra optycznego, uniemożliwiająca wgląd w obwodowe części siatkówki i ciała szklistego. Z tego powodu niemożliwe było jej zastosowanie w oczach z soczewką naturalną lub sztuczną.
Dwuwklęsła budowa keratoprotezy uniemożliwia również śródoperacyjne stosowanie soczewek nagałkowych do witrektomii lub wziernika obuocznego.
W 1987 roku Claus Eckardt (2) opracował nowy typ keratoprotezy, która pozwala na lepszy wgląd w obwodowe części siatkówki i może być stosowana również w oczach z soczewką naturalną lub sztuczną. Keratoproteza ta wykonana jest z gumy silikonowej z optycznym cylindrem o mocy -35 dioptrii (średnica 7,0 mm, wysokość 2,8 mm) i zewnętrznej wypukłej powierzchni rogówkowej o średnicy 10 mm (ryc. 2).
Obecnie produkowane są trzy rodzaje keratoprotezy Eckardta, które różnią się wysokością i średnicą cylindra optycznego. I i II rodzaj przeznaczony jest do stosowania w oczach bezsoczewkowych, a rodzaj III - do stosowania w oczach z soczewką własną lub sztuczną (tab. I). Keratoproteza ta przeznaczona jest do jednorazowego stosowania. W przypadku wielokrotnego jej używania zaobserwowano uszkodzenie kołnierza silikonowego spowodowane szwami mocującymi keratoprotezę do rogówki.
W 1993 roku Toth i Landers (9,13) wprowadzili szerokokątną keratoprotezę, która daje dobry wgląd zarówno w część centralną, jak i obwodową siatkówki, tak że nie ma konieczności stosowania dodatkowych soczewek. Keratoproteza ta wykonana jest z PMMA, ma cylinder optyczny zagłębiający się w komorę przednią zaledwie na 1 mm. Powierzchnia rogówkowa keratoprotezy ma kształt kapelusza grzyba, posiada promień krzywizny 15,5 mm i kołnierz obwodowy z sześcioma otworami dla szwów mocujących keratoprotezę do rogówki. Keratoproteza ta przeznaczona jest do wielokrotnego stosowania, łączy zalety obu poprzednich keratoprotez i jest zalecana chirurgom z mniejszym doświadczeniem (ryc. 3).
W chwili obecnej wyprodukowana jest już nowa wersja keratoprotezy Landersa, która ma kaniulę infuzyjną wmontowaną w cylinder optyczny. Stosowana jest ona w przypadkach, w których utrudniony wgląd nie pozwala na bezpieczne wprowadzenie kaniuli infuzyjnej przez część płaską ciała rzęskowego (9).

Technika operacyjna
Zabieg najlepiej jest przeprowadzać w znieczuleniu ogólnym. Po zeszyciu rany rogówki, o ile wcześniej tego nie wykonano, odpreparowuje się przyrąbkowo okrężnie spojówkę i zakłada się szwy cuglowe na mięśnie proste w celu uzyskania lepszej stabilizacji gałki ocznej. W przypadku dużego zniekształcenia gałki ocznej i związanej z tym hipotonii, zwłaszcza u dzieci, wskazane jest założenie pierścienia Flieringa. Następnie w odległości 3-4 mm od rąbka zakładana jest kaniula infuzyjna, najczęściej w kwadrancie dolno-skroniowym. W przypadku stosowania keratoprotezy Landersa-Foulksa w rogówce pacjenta wytrepanowuje się płatek o średnicy 0,25 mm mniejszej od średnicy keratoprotezy, co zapewnia wodoszczelność układu keratoproteza - rogówka. Szczelność tego układu zapewnia ścisłe przyleganie cylindra optycznego keratoprotezy do istoty właściwej rogówki (ryc. 4). Natomiast w przypadku keratoprotezy Landersa zalecane jest, aby średnica wyciętego płatka rogówki była o 0,25 mm większa od średnicy keratoprotezy. W tym przypadku bowiem miejsce ścisłego przylegania zlokalizowane jest pomiędzy wewnętrzną powierzchnią kołnierza keratoprotezy a zewnętrzną powierzchnią rogówki (ryc. 5).
Do wycięcia płatka rogówki stosowane są przeważnie trepany próżniowe typu Hessburg-Barron. Zapewniają one stabilną płaszczyznę cięcia w zmienionej pourazowo rogówce. Następnie w miejscu wytrepanowanej rogówki umieszcza się cylinder optyczny keratoprotezy.
We wszystkich typach keratoprotez zalecane jest zakładanie szwów mocujących keratoprotezę do rogówki, co zapewnia stabilny wgląd w tylny odcinek oka i powoduje, że manipulacje śródoperacyjne mogą być wykonywane bez trudu i obawy, że keratoproteza przemieści się. Przyszycie keratoprotezy pozwala ponadto na bezpieczne wgłębienie twardówki za pomocą plomby, jak również w celu dokładnego oczyszczenia podstawy ciała szklistego. Wprawdzie przyszycie keratoprotezy nie jest obligatoryjne, ale w przypadku jej nieprzyszycia należy kontrolować podaż płynu i wykonanie wymiany gaz/płyn nie jest możliwe.
Zastosowanie keratoprotezy pozwala również na bezpieczne usuwanie dużych ciał obcych wewnątrzgałkowych drogą przezźreniczną po uprzednim wyjęciu keratoprotezy.
W czasie wykonywania witrektomii w ciężko uszkodzonych oczach najtrudniejsze jest odróżnienie siatkówki od uszkodzonych struktur oka. Smugi krwi układające się na częściowo zorganizowanych błonach włóknikowych w ciele szklistym mogą imitować naczynia krwionośne siatkówki, natomiast naczynia siatkówki są niewyraźnie zaznaczone i mogą być słabo wypełnione krwią lub wcale. Szczególną uwagę należy zwrócić na dokładne oczyszczenie podstawy ciała szklistego i usunięcie uszkodzonych tkanek. Retinotomię lub retinektomię stosuje się w przypadku obecności trakcji szklistkowo-siatkówkowych niemożliwych do usunięcia inną metodą. Następnie zamyka się miejsca sklerotomii, pozostawiając infuzję w celu utrzymania właściwego ciśnienia środgałkowego i podania odpowiedniej tamponady.
Średnica płatka rogówki dawcy powinna być o 0,2 mm większa od średnicy wytrepanowanej rogówki pacjenta. Płatek jest przyszywany szwem kombinowanym (1 ciągłym i 8 pojedynczymi) poliamidowym (Ethilon 10/0). W przypadku zanikowej gałki ocznej lub dużej hipotonii szew ciągły może ulegać rozluźnieniu. Zabieg kończy wykonanie wymiany płyn/gaz lub tamponady olejem silikonowym. Miejsca sklerotomii i peritomię zeszywa się szwem poliglactinowym (Vicryl 8/0).
Rokowanie co do widzenia w przypadku oczu po ciężkich urazach perforujących obejmujących przedni i tylny odcinek jest złe pomimo sukcesu anatomicznego uzyskanego w wyniku operacji.
Według Kuhna i Rotersa (9,14) pooperacyjna ostrość wzroku po zabiegach wieloproceduralnych zależy w równej mierze od stanu rogówki i siatkówki i zazwyczaj ulega stabilizacji dopiero w kilkanaście miesięcy po operacji. Dlatego niezmiernie istotne jest, aby we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym zwracać baczną uwagę na stan przeszczepionej rogówki i stan siatkówki.
W dostępnym piśmiennictwie ostateczna ostrość wzroku po kilku latach od urazu u większości chorych wynosi 5/200 lub mniej. Dlatego nie zawsze dobra ostrość wzroku, jaką uzyskuje chory bezpośrednio po zabiegu, jest miarodajna. Potwierdza to większość opracowań klinicznych, w których bezpośrednio po zabiegu stan rogówki i siatkówki nie budzi zastrzeżeń (4,7,9,14,16).
Jak wskazują wieloletnie obserwacje Rotersa i wsp. (14), ostateczna ostrość wzroku po jednoczesnej witrektomii z przeszczepem rogówki zależy przede wszystkim od przezierności przeszczepionej rogówki i prawidłowego funkcjonowania ciała rzęskowego. W pierwszym roku po zabiegu u 66% pacjentów przeszczep rogówki pozostaje przezierny, po 2 latach - u 55%, a po 3-4 latach wartość ta spada do 25%. Jest to zgodne z obserwacjami Peymana (13), który donosi, że 40-80% przeszczepionych rogówek pozostaje przeziernych w ciągu 6 miesięcy po operacji.
Głównymi przyczynami przymglenia płatka rogówki są hipotonia spowodowana niedomogą ciała rzęskowego oraz zanik gałki ocznej (9,10). W przypadku zaburzeń w produkcji i krążeniu cieczy wodnistej wykonanie irydektomii według Ando nie zapobiega bezpośredniemu kontaktowi oleju silikonowego z rogówką. Długo trwający bezpośredni kontakt oleju silikonowego z przeszczepioną rogówką prowadzi do uszkodzenia śródbłonka rogówki i keratopatii. Poprzez długotrwały kontakt z olejem silikonowym rogówka ulega odwodnieniu, a po jego usunięciu - dekompensacji i trwałemu przymgleniu (11,13,14). Nie jest potwierdzone że odrzut przeszczepu jest spowodowany zastosowaniem keratoprotezy. Odrzut przeszczepu na tle immunologicznym był obserwowany od 0% wg Wiedemanna (16) aż do 29% wg Noorilego i wsp. (12). Słaba ostrość wzroku po operacji jest przyczyną, że odrzut przeszczepu nie jest rozpoznawany odpowiednio wcześnie.
Z literatury zachodniej wynika, że przyłożenie siatkówki po urazach perforujących uzyskuje się w 27-
-100% przypadków (9,13,14). Większość autorów uważa, że w przypadku urazów perforujących pomimo złego rokowania co do ostrości wzroku, jednoczasowe wykonanie witrektomii przez pars plana z przeszczepieniem rogówki i śródoperacyjnym zastosowaniem keratoprotezy pozostaje jedyną szansą zachowania gałki ocznej z użyteczną ostrością wzroku. Wg obserwacji Gallemore (4) na 13 leczonych w ten sposób chorych u 5 ostrość wzorku do dali wynosiła 0,3 lub więcej.
Pomimo zachęcających wyników do podejmowania prób ratowania widzenia w oczach po urazach perforujących zabiegi te są zbyt rzadko wykonywane w Polsce, o czym decydują w równej mierze czynniki ekonomiczne - bardzo wysoki koszt zabiegu, jak i brak odpowiednio wyszkolonych w tej dziedzinie chirurgów okulistycznych.

PIŚMIENNICTWO: 1. Bartz-Schmidt K. U., Lafaut B.: Retinologie heute, Retinology today. Verlag für Medizin und Naturwissenschaften 2000; 29: 137-139. 2. Eckardt C.: A new temporary keratoprosthesis for pars plana vitrectomy. Retina 1987; 7: 34-37. 3. Gallemore R. P., Bokosky J. E.: Penetrating keratoplasty with vitreoretinal surgery using the Eckardt temporary keratoprosthesis: modified technique allowing use of larger corneal grafts. Cornea 1995 Jan.; 14 (1): 33-38. 4. Gallemore R. P., Bokosky J. E.: Penetrating keratoplasty with vitreoretinal surgery using the Eckardt temporary keratoprosthesis: modified technique allowing use of larger corneal grafts. Cornea 1995; 14: 33-38. 5. Gelender H., Vaiser A., Snyder W. B., Fuller D. G., Hutton W. L.: Temporary keratoprosthesis for combined penetrating keratoplasty, pars plana vitrectomy, and repair of retinal detachment. Ophthalmology 1988; 95: 897-901. 6. Gross J. G., Feldman S., Freeman W. R.: Combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery with the Eckardt temporary keratoprosthesis. Ophthalmic Surg. 1990 Jan.; 21 (1): 67-71. 7. Johnston R. H., Nguyen R., Jongsreejit A., Lee B. R., Patel S., Chong LP.: Clinical study of combined penetrating keratoplasty, pars plana vitrectomy with temporary keratoprosthesis, and pars plana seton implant. Retina 1999; 19: 116-121. 8. Krumpaszky H. G., Klauss V.: Epidemiology of blindness and eye disease. Ophtad. 1996; 210 (1): 1-84. 9. Kuhn F., Pieramici D. J.: Ocular trauma. Thieme 2002; 265-272. 10. Landers M. B. III, Foulks G. N., Landers D. M. et al.: Temporary keratoprosthesis for use during pars plana vitrectomy. Am. J. Ophthalmol. 1981; 91: 615-619. 11. Morse L. S., McCuen B. W.: The use of silicone oil in uveitis and hypotony. Retina 1991; 11: 399. 12. Noorily S. W., Foulks G. N., McCuen B. W.: Results of penetrating keratoplasty associated with silicone oil retinal tamponade. Ophthalmology 1991; 98: 1186-1189. 13. Peyman G. A., Meffert S. A., Conway M. D., Chou F.: Vitreoretinal surgical techniques. Martin Dunitz 2001; 117-
-121, 469-471. 14. Roters S., Hamezi P., Szurman P., Hermes, Thumann G., Bartz-Schmidt K. U., Kirchhof B.: Combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery with silicone oil: a 1-year follow up. Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2003; 241: 24-33. 15. Wiedemann P., Heimann K.: Traumatic corneal opacities and pars plana vitrectomy: the use of temporary keratoprosthesis V international congress. Anterior and posterior segment surgery: mutual problems and common interest - Rome 1997 Sept.; 24-27. 16. Wiedemann P., Konen W., Heimann K.: Reconstruction of the anterior and posterior segment of the eye after massive injury. Ger. J. Ophthalmol. 1994; 3: 84-89. 17. Wiedemann P., Lemmen K., Schmiedl R., Heimann K.: Intraocular Daunorubicin for the treatment and prophylaxis of traumatic proliferative vitreoretinopathy. AM J. Ophthalmol. 1987; 104: 10-14.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI