Wydanie 1/2003

Dystrofia czopków

Cone dystrophy

Dorota Pojda-Wilczek

Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Szpital Specjalistyczny nr 1 w Bytomiu Kierownik: prof. dr hab. med. Stefan M. Pojda


Summary: Cone dystrophy is a polymorphic, hereditary, progressive disease which involves mainly cones and caused progressive loss of visual acuity and color vision. Because of characteristic macular changes it belongs to "bull's-eye" dystrophies. Electroretinography is essential in diagnosis, especially in early stage without visible retinal changes. Visual evoked potentials enables to monitor macular function and progression of the disease.

Keywords: cone dystrophy, electroretinogram, electrooculogram, visual evoked potentials.


Zaburzenia czynności czopków związane są z nieprawidłową liczbą fotoreceptorów lub dysfunkcją ich fotopigmentów. Uwarunkowany genetycznie brak pewnych grup fotoreceptorów może być wrodzony (monochromatyzm pręcikowy lub czopkowy) lub niewrodzony, postępujący z wiekiem (dystrofia czopków). Dysfunkcja fotopigmentów nie jest związana z widocznymi zmianami w siatkówce, ale objawia się wrodzonymi zaburzeniami percepcji barw (dichromatyzm, anomalny trichromatyzm).
Dystrofia czopków jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, najczęściej dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący lub recesywny w sprzężeniu z chromosomem X. Notowano też przypadki sporadyczne dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.
Wczesne rozpoznanie choroby jest trudne, ponieważ początkowo nie ma widocznych zmian na dnie oka. Z powodu obserwowanego u niektórych pacjentów skroniowego zblednięcia tarczy nerwu wzrokowego obniżenie ostrości wzroku, będące u większości chorych pierwszym objawem dystrofii, bywa mylnie diagnozowane jako zanik nerwu wzrokowego. Wątpliwości rozstrzyga elektroretinografia (ERG), w której patologiczna czynność czopków jest stwierdzana już u małych dzieci bez objawów klinicznych (4). Pierwszymi klinicznymi objawami choroby są obniżenie ostrości wzroku i zaburzenie rozpoznawania barw. Mogą pojawić się nagle, co prawdopodobnie wynika z nagłej "śmierci" dużej liczby czopków, i u niektórych pacjentów w pierwszym okresie powodują zmianę tonacji barwnej (widzenie w barwach uzupełniających, np. na skutek utraty erytrolabów widzenie w tonacji zielonej). Charakterystyczną cechą jest hemeralopia (ślepota dzienna), czyli gorsze widzenie w warunkach dużego natężenia światła i nieprawidłowa adaptacja do światła. Nadwrażliwość na światło lub światłowstręt może występować nie tylko u chorych, ale również u zdrowych klinicznie nosicieli. Obniżenie ostrości wzroku stwierdza się najwcześniej około 10. roku życia. Jest ono wolno postępujące i tym większe, im wcześniej się rozpoczęło. Rzadko jednak dochodzi do poziomu "liczenia palców" lub "poczucia światła", czemu towarzyszy oczopląs. Chorzy lepiej widzą w warunkach mezopowych, dlatego oświetlenie gabinetu lub tablicy z optotypami może mieć istotny wpływ na wynik badania. Nieprawidłowe widzenie barw pojawia się i nasila wraz z postępem choroby. Nie ma charakterystycznych cech, czasem przeważają zaburzenia typu "czerwono-zielone".
W polu widzenia występują mroczki środkowe i okołośrodkowe, czasem trudne do wyznaczenia z powodu problemów pacjenta z utrzymaniem fiksacji. W tych przypadkach, gdy ostrość wzroku jest już znacznie obniżona, wskazane jest wykonanie kampimetrii Bjerruma, w której punkt fiksacji i znaczki testowe są odpowiednio większe, co ułatwia pacjentowi współpracę w badaniu. Obwodowe pole widzenia jest prawidłowe.
Zmiany na dnie oka pojawiają się po upływie kilku do kilkunastu lat od obniżenia ostrości wzroku. Początkowo zanika refleks dołeczkowy, następnie pojawiają się ubytki w nabłonku barwnikowym plamki. Najbardziej charakterystyczny typ to "bawole oko" (zachowana środkowa "wyspa" nabłonka barwnikowego jest otoczona pierścieniowatym lub girlandowatym obszarem jego zaniku), ale obserwuje się też okrągłe lub plamiste ubytki "okienkowe" albo środkowy zanik nabłonka barwnikowego połączony z zanikiem warstwy choriokapilarów (5). W celu lepszego uwidocznienia zmian należy wykonać angiografię fluoresceinową. Widoczny angiograficznie obszar zaniku nabłonka barwnikowego jest zazwyczaj bardziej rozległy niż oceniany oftalmoskopowo. W postaci dziedziczonej w sprzężeniu z chromosomem X opisano obecność złotawego refleksu siatkówki, który znikał po adaptacji do ciemności (tzw. fenomen Mizuo) (2).
Najlepiej rokującą co do zachowania widzenia plamkowego postacią jest typ "bawole oko", najgorzej rokuje rozległy zanik nabłonka barwnikowego połączony z zanikiem choriokapilarów.
Elektroretinografia jest niezbędna do postawienia rozpoznania. Zazwyczaj odpowiedzi pręcikowe są prawidłowe w początkowym okresie choroby, podczas gdy w zaawansowanych stadiach również czynność pręcików ulega osłabieniu, z czym wiążą się zmiany w obwodowym polu widzenia i nieprawidłowe widzenie zmierzchowe. Może to zależeć od różnej ekspresji genu, gdyż w tej samej rodzinie obserwowano formy czysto czopkowe i czopkowo-pręcikowe (5).
Stwierdzenie zaburzenia funkcji pręcików ma złe znaczenie prognostyczne. Cechami nieprawidłowej funkcji czopków w ERG są obniżenie amplitudy i wydłużenie czasu kulminacji fal a1 i b1 w odpowiedziach na światło czerwone i białe w warunkach adaptacji skotopowej oraz fal a i b w warunkach adaptacji fotopowej po stymulacji błyskami pojedynczymi i bodźcem migoczącym ("flicker") o częstotliwości 30 Hz. Po tej ostatniej stymulacji obserwuje się wyraźne przesunięcie fazowe odpowiedzi. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na brak fali a1 w odpowiedzi maksymalnej (stymulacja światłem białym w warunkach adaptacji skotopowej) wobec dobrze zachowanej fali a2. Potencjały oscylacyjne są znacznie zredukowane. Dominuje obniżenie odpowiedzi na światło o dłuższej fali (czerwone), dlatego polecana jest również stymulacja bodźcem migoczącym 30 Hz czerwonym (ryc. 1 i 2).
Rzadziej występuje wybiórcze uszkodzenie czopków reagujących na światło o krótszej fali (1). W miarę postępu choroby nasilają się zmiany w ERG. Wydaje się jednak, że odbywa się to nie w sposób linijny, ale skokowy. Nie stwierdziłam na przykład progresji zmian w ERG w 3-letniej obserwacji dziecka (od 12. do 15. roku życia). Wygaszenie odpowiedzi czopkowych może wystąpić nawet u młodych ludzi w szczególnie ciężkich postaciach choroby i pomimo lokalizacji widocznych zmian w plamkach wskazuje na uogólnioną dysfunkcję czopków. W postaciach sprzężonych z chromosomem X nieprawidłowy ERG rejestrowano również u kobiet - nosicielek (2).
Elektrookulogram (EOG) może być prawidłowy. U niektórych pacjentów współczynnik Ardena jest ponadnormalny, co tłumaczy się obniżeniem potencjału spoczynkowego siatkówki w ciemności przy prawidłowym narastaniu w świetle (5).
Wzrokowe potencjały wywołane wzorcem (pattern VEP) pozwalają na precyzyjną ocenę funkcji plamki i progresji choroby. Cechują się obniżeniem amplitudy i wydłużeniem latencji P100. Szczyt P100 jest rozciągnięty na przestrzeni od kilkunastu do kilkudziesięciu milisekund (3). Różnice występujące po stymulacji wzorcem różnej wielkości odzwierciedlają odmienności w lokalizacji zmian patologicznych w obszarze plamki. Po stymulacji błyskiem (flash VEP) odpowiedź wykazuje cechy zaniku nerwu wzrokowego (obniżenie amplitudy załamków, prowadzące do "wygładzania się" potencjału), ale latencje N i P są prawidłowe. W miarę postępu choroby zmiany nasilają się aż do całkowitego wygaszenia potencjału (3).
Dystrofię czopków należy różnicować z chorobą Stargardta (obecność cętkowatych zmian w plamce i okolicy), dystrofią żółtkowatą Besta (znacznie zredukowany współczynnik Ardena w EOG), zwyrodnieniem młodzieńczym rozwarstwiającym (negatywny ERG) i zaburzeniem funkcji czopków będącym skutkiem zażywanych leków, szczególnie digoksyny i chlorochiny (prawidłowe ERG i EOG z wyjątkiem bardzo zaawansowanych stadiów).
Z dystrofią czopków i makulopatią typu bawole oko mogą łączyć się pewne zespoły chorobowe: zespół Bardeta-Biedla, lipofuscynoza (choroba Battena), choroba Refsuma, ataksja wrodzona. Opisano także dziedziczony autosomalnie recesywnie zespół obejmujący dystrofię czopków, chorobę zwyrodnieniową wątroby, zaburzenia endokrynologiczne i uszkodzenie słuchu (5).
Nie ma obecnie metody leczenia dystrofii czopków. We wczesnych stadiach choroby poleca się pacjentom przyciemnione okulary, żeby zmniejszyć uciążliwy światłowstręt i sprowadzić oświetlenie do warunków mezopowych. Zwraca się uwagę chorych na właściwe oświetlenie przy pracy (mniejsza intensywność światła pozwala na lepsze widzenie), a gdy pojawiają się trudności w czytaniu - proponuje się pomoce optyczne, głównie powiększające obraz.
W dystrofii czopków powinno się dążyć do zbadania również członków rodziny chorego pacjenta, nawet jeśli nie mają objawów chorobowych. Pozwala to na wczesne wykrycie choroby. Ważne jest dokładne poinformowanie chorego o istocie jego dolegliwości i prawdopodobnym przebiegu choroby oraz poradnictwo genetyczne.

PIŚMIENNICTWO: 1. Bresnick G. H., Smith V. C., Pokorny J.: Autosomal dominantly inherited macular dystrophy with preferential shortwavelenght sensitive cone involvement. Am. J. Ophthalmol. 1989; 108: 265-276. 2. Carr R. E.: Abnormalities of cone and rod function. W: Retina, red. Steven J. Ryan, wyd. III, Mosby, St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 2001; tom I: 471-481. 3. Halliday A. M., Kriss A.: The visual evoked potential and electroretinogram in the investigation of diseases of the eye. (W:) Evoked potentials in clinical testing, red. A. M. Holliday, wyd. II, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo 1993; 141-193. 4. Reichel E., Bruce A. M., Sandlerg M. A.: An electroretinographic and molecular genetic study of X-linked cone degeneration. A. J. Ophthalmol. 1989; 108: 5440-547. 5. Weleber R. G., Eisner A.: Cone degeneration ("bull's-eye" dystrophies) and color vision defects. (W:) Retinal dystrophies and degenerations, red. David A. Newsome, Raven Press, New York 1988; 233-256.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI