Wydanie 3/2010
str. 10

Leczenie zachowawcze niezborności – współczesne możliwości korekcji

Conservative Astigmatism Treatment – Contemporary Correction Possibilities

Marta Biesiadzka, Michał Wilczyński

Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wojciech Omulecki

Summary: A situation when light rays are not refracted equally in all meridians by the ocular optical system is called astigmatism. In astigmatic eye, point creates a distorted image on the retina. In the majority of cases astigmatism is caused by the irregular corneal shape (corneal astigmatism), in some rare cases astigmatism is caused by deformation or erroneous (non-axial) position of the crystalline lens (lenticular astigmatism) or eyeball deformation (e.g. lateral pressure exerted by tumors of the orbit). At present, there are many methods for astigmatism correction, both conservative and surgical. Correction with spectacles and contact lenses belong to the first group, whereas traditional and laser refractive surgery, as well as toric intraocular lenses belong to the second group.
The purpose of this paper is to describe various contemporary methods of conservative astigmatism treatment and to compare their advantages, disadvantages and possible application in some unusual rare cases, e.g. keratoconus, irregular cornea or oblique astigmatism. The choice of particular correction of the refractive error depends on many factors and it should be chosen individually for each patient.

Słowa kluczowe: leczenie zachowawcze, astygmatyzm, korekcja.

Keywords: conservative treatment, astigmatism, correction.


Niezborność układu optycznego oka (astygmatyzm) jest stanem, w którym promienie światła nie są jednakowo załamywane we wszystkich południkach, przez co obserwowany punkt tworzy na siatkówce obraz niepunktowy.
W większości przypadków niezborność oka jest spowodowana nieregularnością rogówki (astygmatyzm rogówkowy), jedynie w rzadkich przypadkach przyczyną niezborności są deformacja soczewki oka lub jej nieprawidłowe (nieosiowe) ustawienie (astygmatyzm soczewkowy), a także deformacja gałki (np. wskutek ucisku bocznego wywieranego na nią przez zmiany rozrostowe w oczodole). Południki, w których promienie krzywizny różnią się najbardziej, wyznaczają oś astygmatyzmu regularnego i są nazywane południkami głównymi, a różnica mocy optycznej obu południków głównych jest miarą astygmatyzmu (ryc. 1) (1). Dla każdego z południków głównych istnieje inny punkt dali wzrokowej, dlatego oko z niezbornością nie widzi ostro z żadnej odległości. W celu poprawienia ostrości wzroku zarówno do dali, jak i do bliży pacjenci mrużą oczy, próbując w ten sposób osiągnąć efekt stenopeiczny, a ze względu na towarzyszący stały wysiłek akomodacyjny skarżą się także na zmęczenie oczu, łzawienie czy bóle głowy w okolicy czołowej (2).
Obecnie istnieje wiele metod korekcji astygmatyzmu – zarówno zachowawczych, jak i operacyjnych. Do pierwszej grupy należą korekcja okularowa oraz korekcja soczewkami kontaktowymi. Do drugiej grupy natomiast należą chirurgia refrakcyjna laserowa i klasyczna oraz korekcja soczewkami torycznymi wewnątrzgałkowymi (np. wszczepianymi podczas operacji zaćmy) (3).

1. Rodzaje astygmatyzmu
Istnieje kilka rodzajów podziału astygmatyzmu. Pierwszy z nich to położenie południków głównych względem siebie. W przypadku astygmatyzmu regularnego, który występuje najczęściej, południki główne są prostopadłe do siebie. W przypadku astygmatyzmu nieregularnego, który jest charakterystyczny dla rogówek ze stożkiem lub rogówek z bliznami po przeszczepach czy zwyrodnieniem brzeżnym przezroczystym, południki nie leżą pod kątem 90°. Ze względu na oś cylindra wyróżnia się astygmatyzm prosty – południk silniej załamujący jest położony w osi pionowej lub w zakresie ± 30° (zwykle rogówkowy), astygmatyzm odwrotny – południk silniej załamujący jest położony w osi poziomej lub w zakresie ± 30°, astygmatyzm skośny – oba południki są położone w zakresach 30-60° lub 120-150° (ryc. 2) (4). Według ostatniej z wymienionych kategorii podziału pod uwagę bierze się położenie punktów ogniskujących promienie względem siatkówki. Według tej kategorii podziału wyróżnia się niezborność niezłożoną krótkowzroczną lub nadwzroczną (gdy w jednym z południków głównych moc optyczna oka skupia promienie na siatkówce, a w drugim – odpowiednio przed siatkówką lub za nią), astygmatyzm złożony krótkowzroczny lub nadwzroczny (gdy w obu południkach głównych moc optyczna oka skupia promienie przed siatkówką lub za nią) oraz astygmatyzm mieszany (gdy w jednym południku głównym oko jest nadwzroczne, a w drugim – krótkowzroczne) (1,2).
Zapisując pacjentowi odpowiednią korekcję niezborności, precyzyjnie należy określić nie tylko osie optyczne cylindrów korygujących, ale także możliwości adaptacji pacjenta do nowej równowagi układu optycznego. Ponieważ zdolności adaptacyjne dzieci są bardzo duże, z powodzeniem można u nich korygować nawet niezborność wysoką. Inaczej jest w przypadku osób dorosłych lub w wieku podeszłym, u których astygmatyzm pojawia się np. po zabiegach okulistycznych, pomimo poprawy ostrości wzroku mogą one źle tolerować korekcję cylindryczną (3).

2. Korekcja okularowa
Istnieją różne rodzaje korekcji i pomimo wielu ich zalet korekcja okularowa nadal jest najbardziej powszechną metodą korekcji niezborności. Astygmatyzm jest korygowany soczewkami cylindrycznymi lub, częściej, sferocylindrycznymi, zwykle ich przednia powierzchnia jest sferyczna, tylna zaś – cylindryczna. Korekcja okularowa jest szeroko dostępna, daje możliwość bardzo precyzyjnego określenia osi cylindra, może być stosowana bez ograniczeń w przypadku astygmatyzmu wysokiego, a także bez względu na wiek pacjenta. Zrozumiały jest fakt, że w przypadku osób starszych próba zmiany nawyków związanych z korekcją okularową i przyzwyczajenie do użytkowania soczewek kontaktowych i ich pielęgnacji mogą być trudnością nie do przezwyciężenia.
Niewątpliwie wadą nawet najbardziej precyzyjnie dobranej korekcji okularowej są zniekształcenia obrazu, które powstają na skutek aberracji skośnych (tj. dystorsja, koma, krzywizna pola). Wszystkie te efekty są związane z ruchami gałek ocznych względem soczewek okularowych i nasilają się wraz ze wzrostem mocy optycznej soczewek (5). Podczas stosowania soczewek kontaktowych efekty te praktycznie nie występują, co jest związane z tym, że soczewka przylega do centralnej części rogówki i porusza się zgodnie z ruchami gałek ocznych.
Innymi niedogodnościami, z którymi należy się liczyć podczas stosowania korekcji okularowej, są zmiany konwergencji, a także ograniczenie pola widzenia, które jest szczególnie zauważalne w wysokiej krótkowzroczności oraz nadwzroczności każdego stopnia. Jest to spowodowane efektem pryzmatycznym, który w widzeniu peryferyjnym wytwarza strefę podwójnego widzenia. Wielkość tej strefy jest proporcjonalna do mocy soczewek okularowych, czyli im większa moc soczewek, tym większe ograniczenie pola widzenia (5).
Podsumowując, można stwierdzić, że astygmatyzm niewielkiego stopnia może być równie skutecznie wyrównywany i korekcją okularową, i korekcją soczewkami kontaktowymi. Natomiast w przypadku wyrównywania astygmatyzmu wysokiego stopnia korekcja okularowa powoduje powstanie różnic w powiększeniu obrazów w różnych południkach, co zmniejsza tolerancję tego typu korekcji. Podobnie jest w przypadku astygmatyzmów skośnego i nieregularnego oraz wysokiej anizometropii, wówczas jedyną skuteczną i dobrze tolerowaną metodą korekcji są soczewki kontaktowe (5).

3. Soczewki kontaktowe miękkie
Niezwykle dynamiczny rozwój kontaktologii spowodował, że soczewki kontaktowe stały się alternatywnym sposobem korekcji niezborności w stosunku do korekcji okularowej. W ostatnich latach powstało wiele rodzajów soczewek skonstruowanych z coraz bardziej nowoczesnych materiałów, co dawało możliwość coraz doskonalszego ich dopasowania do rogówek o różnych kształtach. Oceniając właściwości danej soczewki, należy uwzględnić cechy fizyczne materiału, z którego została wykonana, takie jak: elastyczność, stopień uwodnienia, gazoprzepuszczalność, zwilżalność i inne, ale także należy wziąć pod uwagę stabilność soczewek, tryb wymiany oraz możliwość ich skutecznej pielęgnacji i dezynfekcji (6).
Ze względu na materiał, z którego są wykonane soczewki toryczne, możemy je podzielić na miękkie (hydrożelowe lub silikonowo-hydrożelowe) i sztywne gazoprzepuszczalne (rigid gas permeable – RGP). W tradycyjnych materiałach hydrożelowych właściwości tlenowe były związane z zawartością wody i przez tę wartość ograniczane. W soczewkach silikonowo-hydrożelowych tlen jest przenoszony głównie przez składnik materiału soczewki, którego budowa opiera się na silikonie, co w efekcie ma wpływ na polepszenie ich właściwości tlenowych. Wraz ze wzrostem proporcji – ilość materiału silikonowego w stosunku do ilości wody – wzrasta współczynnik tlenoprzepuszczalności Dk, który pokazuje, z jaką łatwością tlen jest w stanie przenikać przez soczewkę o określonej grubości. Użytkowanie soczewek o wysokich wartościach tlenoprzepuszczalności wiąże się z mniejszym ryzykiem niedotlenienia rogówki i wystąpienia powikłań po niedotlenieniu (7).
Do niedawna dobór odpowiednich soczewek torycznych wymagał zaangażowania lekarza okulisty i jego doświadczenia, ale dzięki różnym ułatwieniom konstrukcyjnym stał się rutynowym postępowaniem (6,8). W celu osiągnięcia skutecznej korekcji niezborności kluczowym postępowaniem jest ustawienie osi cylindra korygującego zgodnie z osią astygmatyzmu oka. Aby osiągnąć stan prawidłowej fiksacji soczewki, obecnie stosuje się dwie metody stabilizacji (6,8). Pierwsza metoda – za pomocą pryzmatu (kształt soczewki z profilu przypomina pryzmat), dzięki czemu podczas mrugania powieka górna dociska soczewkę i przesuwa ją w kierunku powieki dolnej. Jednakże należy mieć na uwadze to, że zwiększona grubość soczewki w dolnej jej części może prowadzić do zmniejszenia komfortu dolnej powieki i zmniejszenia stopnia dostępności tlenu dla dolnej części rogówki (6,9). Druga metoda to stabilizacja dynamiczna – soczewka jest zbudowana z dwóch stref cienkich, które znajdują się w pobliżu strefy optycznej soczewki – poniżej i powyżej niej (ryc. 3). Dzięki temu obie powieki dociskają soczewkę do gałki ocznej i zapewniają jej stabilność. Im większa jest różnica grubości między strefami cienkimi a częścią centralną, tym lepsza jest stabilizacja, dlatego też najlepszą fiksacją cechują się soczewki o wysokiej ujemnej mocy optycznej (10).
Zalecając pacjentom z niezbornością korekcję miękkimi soczewkami kontaktowymi należy mieć na uwadze, że pomimo wielu zalet tego typu korekcji osoby z wysokim astygmatyzmem, stożkiem rogówki, nieregularną rogówką oraz astygmatyzmem skośnym nie są dobrymi kandydatami. Pacjentom ww. można dopasować soczewki, ale podczas stałego ich użytkowania odsetek częstości niepowodzeń jest wysoki (9).
Właściwości miękkich soczewek kontaktowych zostaną omówione na kilku przykładach soczewek torycznych pochodzących od różnych producentów, które są dostępne na polskim rynku.
3.1. Acuvue Oasys For Astigmatism (Johnson & Johnson)
Soczewki te są wykonane z materiału silikonowo-hydrożelowego Senofilcon A, zawierają 38% wody, co według danych producenta zapewnia bardzo wysoką dostępność tlenu (98% – gdy powieki są otwarte, 95% – gdy powieki są zamknięte). Dodatkowym atutem jest ich wyposażenie w filtry UVA i UVB, które spełniają restrykcyjne normy blokowania UVR, filtrując ponad 90% promieni UVA i 99% promieni UVB (7). Średnica zewnętrzna (DIA) wynosi 14,5 mm, promień krzywizny tylnej powierzchni (BC) – 8,6 mm, Dk/t – 152,5. Soczewki te są dostępne w mocach od +6,00 D do -9,00 D, cylinder od -0,75 D do -2,25 D w osiach 0–180° co 10°. Tryb wymiany to 2 tygodnie podczas noszenia dziennego i 1 tydzień podczas noszenia przedłużonego. Soczewki posiadają znaczniki na godzinach 6 i 12, które ułatwiają ich odpowiednie ustawienie. Rycina 4 przedstawia znaczniki o różnym umiejscowieniu stosowane w torycznych soczewkach kontaktowych.
3.2. Air Optix For Astigmatism (CIBA Vision)
Soczewki te są wykonane z materiału silikonowo-hydrożelowego Lotrafilcon B, zawierają 33% wody. Soczewki są dostępne w mocach +6,00 D do -10,00 D, cylinder od -0,75 D do -2,25 D, obecnie dostępne we wszystkich osiach. Ich średnica zewnętrzna (DIA) wynosi 14,5 mm, promień krzywizny powierzchni tylnej (BC) – 8,7 mm, Dk/t – 108. Tryb wymiany to 4 tygodnie podczas noszenia dziennego i 1 tydzień podczas noszenia przedłużonego. Soczewki posiadają znaczniki na godzinach 3, 6 i 9.
3.3. Focus Dailies Toric (CIBA Vision)
Soczewki te są wykonane z materiału silikonowo-hydrożelowego Nelfilcon A, zawierają 69% wody. Średnica zewnętrzna (DIA) wynosi 14,2 mm, promień krzywizny powierzchni tylnej (BC) – 8,6 mm, Dk/t – 26. Są dostępne w mocach od +4,00 D do -8,00 D, cylinder od -0,75 D do -2,25 D, w dwóch wartościach osi cylindra – 90° oraz 180° (± 20°). Czynnikiem wyróżniającym ten model soczewek spośród innych jest ich tryb noszenia, jako soczewki jednodniowe nie wymagają żadnych systemów pielęgnacyjnych.
3.4. Pure Vision (Bausch & Lomb)
Soczewki te są wykonane z materiału silikonowo-hydrożelowego Balafilcon A, zawierają 36% wody. Ich średnica zewnętrzna (DIA) wynosi 14,0 mm, promień krzywizny powierzchni tylnej (BC) – 8,7 mm, Dk/t – 112. Są dostępne w mocach od +6,00 D do -9,00 D, cylinder od -0,75 D do -2,25 D. Mają one miesięczny tryb wymiany, w przeciwieństwie do soczewek omawianych powyżej, są zatem odpowiednie do ciągłego noszenia.
W literaturze istnieją prace, w których autorzy donoszą o obserwacjach nt. szybkości powrotu soczewki do prawidłowego ustawienia po wymuszonej zmianie jej pozycji. Porównywano soczewki stabilizowane za pomocą pryzmatu (Purevision Toric, AirOptix, Proclear Toric) z soczewkami stabilizowanymi dynamicznie (Acuvue Advanced for Asmigmatism) (11). Autorzy zaobserwowali, że w pozycji leżącej soczewki stabilizowane pryzmatem ulegają większej rotacji niż soczewki stabilizowane dynamicznie, średnia prędkość powrotu po zmianie ustawienia natomiast była podobna dla wszystkich 4 rodzajów soczewek.
W innym badaniu porównującym wspomniane powyżej rodzaje soczewek udowodniono, że stabilność kątowa soczewek może się zmieniać podczas ruchów gałek ocznych. Największą stabilnością cechowały się soczewki Acuvue Oasys, dlatego w najmniejszym stopniu wpływały na zmiany ostrości wzroku (12).

 
4. Soczewki kontaktowe sztywne
Dopasowanie sztywnych soczewek gazoprzepuszczalnych jest nieco bardziej skomplikowane, wymaga bowiem przeprowadzenia dokładnego pomiaru keratometrycznego, uwzględnienia mocy soczewki łzowej oraz parametrów geometrycznych soczewki twardej. W przeciwieństwie do soczewek miękkich ich średnica jest mniejsza niż średnica rogówki (6).
Ze względu na mniejszy komfort noszenia soczewek twardych (szczególnie w początkowym okresie) są one przepisywane jedynie w wyjątkowych przypadkach, wówczas gdy powierzchnia rogówki jest zniekształcona w wyniku różnych chorób lub po operacji.
RGP są soczewkami z wyboru stosowanymi w przypadku istnienia nieregularnego astygmatyzmu charakterystycznego dla np. stożka rogówki, w którym odpowiednio dobrana soczewka nie tylko koryguje nieregularny astygmatyzm, ale także może spowolnić postęp choroby (6). Są one dostępne w znacznie szerszym zakresie mocy optycznej niż soczewki miękkie, czyli od -25,00 D do +25,00 D oraz do -10,00 Dcyl z osią stopniowaną co 1° (w przypadku większości soczewek miękkich oś jest stopniowana co 10°).
W artykule Erdurmusa i wsp. (13) przedstawiono wyniki badań jakości życia pacjentów ze stożkiem rogówki, którzy do korekcji używali soczewek miękkich, sztywnych oraz hybrydowych. Autorzy wykazali, że jakość życia pacjentów podczas stosowania wszystkich trzech rodzajów soczewek była podobna.
Natomiast badania Michaud i wsp. (14) wykazały pewną przewagę korekcji niezborności soczewkami sztywnymi nad korekcją soczewkami miękkimi. Autorzy udowodnili, że obiektywna ostrość widzenia dla obu rodzajów soczewek była podobna, natomiast satysfakcja pacjentów z jakości widzenia podczas użytkowania soczewek sztywnych – zdecydowanie wyższa. Badania te pokazały także, że pacjenci mając do wyboru oba rodzaje soczewek, do dalszego użytkowania wybierają soczewki sztywne.
Twarde soczewki kontaktowe specjalne zastosowanie znajdują w ortokeratologii nocnej, która umożliwia korekcję zarówno astygmatyzmu, jak i krótkowzroczności poprzez ich zastosowanie w czasie snu. Dzięki odpowiednio dobranym soczewkom powierzchnia rogówki zmienia nieznacznie swój kształt, co pozwala na okresowe zmniejszenie wady refrakcji w ciągu dnia bez konieczności używania dodatkowej korekcji (15). Jest to metoda bezbolesna, nieinwazyjna i odwracalna. W USA pozytywną opinię FDA uzyskała firma Paragon Vision Sciences produkująca soczewki do ortokeratologii nocnej wykonane z RGP. Niestety, ta metoda ma pewne ograniczenia – do ortokeratologii nocnej mogą być zakwalifikowani pacjenci z krótkowzrocznością od -0,50 D do -5,00 D (nieznaczne odchylenia od podanych wartości wg różnych autorów) oraz astygmatyzmem do -1,50 Dcyl, z typową krzywizną rogówki, u których nie występują nieregularny astygmatyzm, stożek rogówki czy zwyrodnienie brzeżne przezroczyste. Głównymi wadami tej metody korekcji są brak trwałości uzyskanego efektu, konieczność stosowania soczewek o różnych parametrach (dostępnych jedynie na zamówienie) oraz to, że nie zawsze udaje się uzyskać pożądaną ostrość wzroku, terapia jest kosztowna, powikłania są spowodowane niedostatecznym nawilżeniem nabłonka rogówki (decentracja i adhezja soczewki, epiteliopatia czy erozja rogówki) (15,16).

5. Podsumowanie
Rośnie zainteresowanie pacjentów możliwościami, jakie daje nieoperacyjna korekcja wad refrakcji. Nowoczesne soczewki kontaktowe stają się coraz bardziej popularne, zapewniają bowiem zdecydowanie większe poczucie komfortu i swobody, szczególnie pacjentom aktywnym zawodowo i fizycznie. Wybór konkretnego rodzaju korekcji wady refrakcji zależy od wielu czynników i nie powinien być rozważany schematycznie. Indywidualne podejście do każdego pacjenta, poznanie wymagań wzrokowych oraz udzielenie wyczerpujących informacji o możliwościach korekcji wady refrakcji zaowocują lepszą współpracą na linii lekarz–pacjent i stosowaniem się pacjenta do zaleceń lekarskich, a w rezultacie – większą satysfakcją pacjenta.

Piśmiennictwo:
1. Niżankowska M: Okulistyka. Podstawy kliniczne. PZWL, Warszawa, 2007.
2. Jarzębińska-Vecerova M, Tuleja D: Podstawy refrakcji oka i korekcji wad wzroku. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław, 2005.
3. Wilczyńska O, Wilczyński M, Omulecki W: Niezborność – objawy, diagnostyka oraz możliwości korekcji. Magazyn Lekarza Rodzinnego 2004, 9, 4-9.
4. Cockerham GC, Hettinger ME, Azar DT: Astigmatism and Cataract Surgery (w:) Principles and Practice of Ophthalmology, Albert & Jakobiec, CD-ROM, 2000.
5. Pankowska B, Wojciechowska I: Soczewki kontaktowe. Volumed, Wrocław 1994.
6. Styszyński A: Korekcja wad wzroku – procedury badania refrakcji. α−medica press, Bielsko-Biała 2009.
7. French K, Jones L: 10 lat soczewek silikonowo-hydrożelowych. Optyka 2009, 70, 50-57.
8. Tranoudis I: Soczewki do korekcji astygmatyzmu – nowoczesne konstrukcje i rezultaty dopasowań. Kontaktologia 2009, 3, 31-33.
9. Russel C, Slonim C: The correction of astigmatism with soft contact lenses. Ophthalmol Clin North Am 2003, 16, 353-358.
10. Molska M, Naskręcki R: Korekcja astygmatyzmu przy użyciu miękkich soczewek kontaktowych. Academy for Eyecare Excellence, CIBAVision, 2009.
11. Young G, McIlraith R, Hunt C: Clinical evaluation of factors affecting soft toric lens orientation. Optom Vis Sci 2009, 86, 1259-1266.
12. McIlraith R, Young G, Hunt C: Toric lens orientation and visual acuity in non-standard condition. Cont Lens Anterior Eye 2010, 33, 23-26.
13. Erdurmus M, Yildiz EH, Abdalla YF, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Cohen EJ: Contact lens related quality of life in patients with keratoconus. Eye Contact Lens 2009, 35, 123-127.
14. Michaud L, Barriault C, Dionne A, Karwatsky P: Empirical fitting of soft or rigid gas-permeable contact lenses for the correction of moderate to severe refractive astigmatism: A comparative study. Optometry 2009, 80, 375-383.
15. Bielińska A, Bieliński P, Ćwikliński T: Ortokeratologia nocna – przegląd piśmiennictwa. Kontaktologia i Optyka Okulistyczna 2003, 2, 73-75.
16. Borissova O, Pelczar E: Ortokeratologia. Nowoczesna korekcja wad wzroku. Przegląd Okulistyczny 2005, 05-06, 4.


Ryc. 1. Schemat przebiegu promieni światła w układzie optycznym oka z astygmatyzmem.
Fig. 1. Diagram showing rays of light in optical system of the eye with astigmatism.


Ryc. 2. Podział astygmatyzmu – skala TABO.
Fig. 2. Astigmatism division – TABO scale.


Ryc. 3. Schemat różnego rodzaju stabilizacji soczewek torycznych. W górnej części – soczewka stabilizowana dynamicznie, w dolnej części – soczewka stabilizowana za pomocą pryzmatu.
Fig. 3. Diagram of different types of toric contact lens stabilizing mechanisms. The upper lens is stabilized dynamically, the lower lens is stabilized by the prism.


Ryc. 4. Znaczniki o różnym umiejscowieniu stosowane w torycznych soczewkach kontaktowych.
Fig. 4. Various markers used in toric contact lenses.

 


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI