Wydanie 3/2010
str. 7

Astygmatyzm… i co dalej?

Astigmatism… And What Next?

Marcin Rubajczyk, Jacek Robaszkiewicz, Anita Łagocka

Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewicz

Summary: Cataract patients expectations have increased significantly. It’s very important for them to remove cataract and correct all refractive errors including astigmatism at the time of surgery. Peripheral corneal relaxing incisions are nonintraocular surgical procedure for corneal astigmatism correction. They are limited by a lack of predictability and the limited degree of astigmatism. Toric intraocular lens implantation is safe and effective in treating astigmatism of more than 3 diopters and it has excellent rotational stability. The main advantages of this method are that it requires no extra incisions into the cornea or limbus, no extra tools or special skills, it is reversible, but do carry the risks associated with intraocular procedure itself. For patients who achieve less than optimal astigmatic results, postoperative keratorefractive surgery is available.

Słowa kluczowe: astygmatyzm, chirurgia zaćmy, obwodowe rogówkowe cięcia relaksacyjne, implantacja torycznych soczewek wewnątrzgałkowych.

Keywords: astigmatism, cataract surgery, peripheral corneal relaxing incisions, toric intraocular lens implantation.


Astygmatyzm jest wadą wzroku, stanowi około 13% wad refrakcji, w której światło wpadające do oka ogniskuje się w różnych miejscach na siatkówce. Jego przyczyną jest współistnienie południków o różnych krzywiznach, które załamują promienie świetlne nierównomiernie, powodując powstanie na siatkówce wielu ognisk. Może współistnieć zarówno z krótkowzrocznością, jak i nadwzrocznością. Może być spowodowany nieregularną albo toryczną krzywizną rogówki lub soczewki. Nieskorygowany astygmatyzm daje nieostre widzenie – zarówno do dali, jak i do bliży – dwojenie obrazu, przeciążenie wzroku, a w rezultacie – zmęczenie i bóle głowy. Etiologia astygmatyzmu nie jest w pełni poznana. Pod uwagę brane są czynniki genetyczne (dziedziczenie recesywne), zespoły genetyczne (Downa i Treachera-Collinsa) oraz wpływ czynników środowiskowych. Przewagę astygmatyzmu stwierdza się także u osób z nieprawidłowym kształtem powiek lub wzmożonym napięciem mięśni gałki ocznej, wówczas zmiany krzywizny rogówki są spowodowane jej nadmiernym uciskiem lub rozciągnięciem. Przyczyną astygmatyzmu może być również nieregularna powierzchnia soczewki, jej podwichnięcie lub zmętnienie.
Rozróżnia się dwa typy astygmatyzmu – regularny i nieregularny. Regularny, spotykany u większości pacjentów, występuje wtedy, gdy krzywizna stromego południka głównego jest oddalona o 90° od głównego południka płaskiego. W obrazie topograficznym rogówki ma wygląd kokardy lub klina (ryc. 1). Jest on symetryczny i dlatego łatwo daje się korygować szkłami okularowymi cylindrycznymi lub torycznymi soczewkami kontaktowymi. Astygmatyzm nieregularny występuje wtedy, gdy nie możemy wyodrębnić południków głównych lub są one niesymetryczne (istnieje wiele osi optycznych). Może być spowodowany uszkodzeniami rogówki (bliznami) – pourazowymi lub pooperacyjnymi – może być także objawem tworzącego się stożka rogówki lub zaćmy. Do jego korekcji ani szkła okularowe, ani soczewki kontaktowe nie są wystarczające.
Chirurgiczne procedury refrakcyjne korygujące astygmatyzm możemy podzielić na rogówkowe (zewnątrzgałkowe), do których zaliczamy keratotomię radialną (RK), keratotomię astygmatyczną (AK), cięcia relaksacyjne (PCRI, LRI), laserowe zabiegi refrakcyjne (PRK, LASIK, LASEK), oraz soczewkowe (wewnątrzgałkowe), do których zaliczamy chirurgię zaćmy ze wszczepem wewnątrzgałkowej soczewki torycznej.
Alternatywą dla stosowania cylindrycznych szkieł okularowych oraz miękkich torycznych soczewek kontaktowych stały się procedury z użyciem lasera excimerowego. Stosowane są one powszechnie szczególnie u osób młodych w celu korekcji wad sferycznych i astygmatyzmu. Problemy zaczynają się jednak później, kiedy dochodzi do zmętnienia soczewki i zabieg korekcji laserowej jest przeciwskazany. Szacuje się, że u około 15-29% pacjentów kwalifikowanych do operacji usunięcia zaćmy współistnieje astygmatyzm rogówkowy większy niż 1,50 D. Nawet niewielkie wartości nieskorygowanego astygmatyzmu pooperacyjnego rzędu 0,50-0,75 D mogą powodować u nich znaczne pogorszenie ostrości wzroku oraz zaburzenia widzenia, szczególnie występują u pacjentów po implantacji multifokalnych soczewek wewnątrzgałkowych. Powoduje to konieczność stosowania dodatkowo po operacji szkieł korekcyjnych, soczewek kontaktowych lub wykonania korekcji laserowej (1).
Początki chirurgii zaćmy i jednoczasowej korekcji astygmatyzmu przypadają na połowę lat 80. minionego stulecia, wówczas po raz pierwszy wykonano keratotomię w połączeniu z operacją zaćmy. Refrakcyjna chirurgia zaćmy jest określana jako niepowikłane usunięcie zaćmy ze zminimalizowaną pooperacyjną zależnością od korekcji szkłami okularowymi. Osiągnięcie właściwej docelowej korekcji sferycznej, zmniejszenie przedoperacyjnego astygmatyzmu lub jego całkowite wyeliminowanie są kluczowym celem zarówno chirurga, jak i każdego pacjenta (2).
Obecnie możliwości leczenia pacjentów z zaćmą i współistniejącym astygmatyzmem rogówkowym obejmują obwodowe rogówkowe cięcia relaksacyjne oraz wszczepienie wewnątrzgałkowej soczewki torycznej. Laserowe zabiegi refrakcyjne możemy zastosować jako uzupełnienie w celu eliminacji ewentualnego astygmatyzmu resztkowego po wyżej wymienionych procedurach.
Obwodowe rogówkowe cięcia relaksacyjne (PCRI, LRI)
Rogówkowe cięcia relaksacyjne modyfikują kształt rogówki poprzez wykonanie nacięć w jej strukturze, w rezultacie czego osiąga ona bardziej sferyczny kształt. Cięcia są wykonywane za pomocą noża diamentowego lub ostrza jednorazowego użytku. Procedurę tę można wykonać jako łączoną w czasie operacji zaćmy lub po jej usunięciu, w celu korekcji astygmatyzmu resztkowego, jak i niezależnie od jej współistnienia. Jest ona najbardziej skuteczna w przypadku istniejącego regularnego astygmatyzmu rogówkowego w granicach 1,00-1,50 D, podczas implantacji soczewek wewnątrzgałkowych – sferycznej, asferycznej lub multifokalnej. Powyżej tej granicy ryzyko wykonania PCRI przewyższa potencjalne korzyści szczególnie w sytuacji, gdy toryczne soczewki wewnątrzgałkowe stają się coraz bardziej dostępne. Po wyliczeniu wartości astygmatyzmu do skorygowania, określa się liczbę nacięć i ich długość na podstawie nomogramów – tabeli, w których wielkość ta jest określona w milimetrach, stopniach lub godzinach zegarowych. Głębokość nacięcia jest określana na podstawie pachymetrii i powinna wynosić około 90% minimalnej grubości rogówki. PCRI nie jest jednak metodą pozbawioną powikłań. Osłabienie ściany gałki ocznej bądź jej perforacja, indukcja astygmatyzmu nieregularnego, błędne ustawienie osi cięcia lub przeciwne osie cięcia, dyskomfort spowodowany cięciem i otwartą raną, neowaskularyzacja w miejscu cięcia są powikłaniami, które w istotny sposób mogą wpłynąć na końcowy, niekorzystny, rezultat pooperacyjny. Rogówkowe cięcia relaksacyjne nie są również metodą do końca przewidywalną, gdyż nie jest możliwa dokładna kontrola w zakresie długości nacięć i ich głębokości, która zależy nie tylko od precyzji chirurga i ustawień noża, lecz także od indywidualnej odpowiedzi tkanek pacjenta na uraz operacyjny. Wymaga ona doskonalenia umiejętności chirurgicznych oraz użycia dodatkowych specjalistycznych narzędzi chirurgicznych (3).
Toryczne soczewki wewnątrzgałkowe
Wszczepianie torycznych soczewek wewnątrzgałkowych jest najbardziej skuteczną, precyzyjną i bezpieczną metodą korygowania astygmatyzmu, którą możemy zastosować jednocześnie z operacją usunięcia zaćmy. Kandydatami do ich wszczepienia mogą być pacjenci z astygmatyzmem rogówkowym ≥0,75 D, najlepiej regularnym, chociaż mogą też być skuteczne u pacjentów z astygmatyzmem nieregularnym lub początkowym stożkiem rogówki (4). Implantacja nie wymaga użycia dodatkowych narzędzi chirurgicznych, wykonywania dodatkowych cięć w rogówce lub rąbku, stosowania nomogramu, jest odwracalna oraz zapewnia przewidywalne wyniki leczenia. Początkowo największym problemem po wszczepieniu pierwszych torycznych soczewek wewnątrzgałkowych (STAAR Toric IOLTM) była ich niestabilność rotacyjna większa niż 10%, która powodowała niedostateczną korekcję cylindryczną i wymagała wykonania ponownego zabiegu w celu jej repozycji lub wymiany bądź stwarzała konieczność stosowania po zabiegu cylindrycznej korekcji okularowej. Rotacja torycznej soczewki wewnątrzgałkowej o więcej niż 30° od zamierzonej osi powoduje brak redukcji astygmatyzmu. W obecnie stosowanych torycznych soczewkach wewnątrzgałkowych udoskonalono kształt ich części haptycznych (ryc. 2), w celu zapewnienia większej wewnątrzgałkowej stabilności rotacyjnej po implantacji, a także zmieniono skład materiału akrylowego soczewek, dzięki czemu wykazują one większą adhezję do torebki soczewki. Zakres korygowanej mocy cylindrycznej początkowo wynosił od 0,75 D do ok. 3,00 D, obecnie górna granica korekcji wynosi ok. 12,00 D na płaszczyźnie soczewki (5,6). Wyniki po zabiegach operacji zaćmy z implantacją torycznych soczewek wewnątrzgałkowych są wysoce przewidywalne dzięki możliwości wykorzystania przez każdego operatora kalkulatora dostępnego on-line, który w precyzyjny sposób wylicza moc soczewki i jej oś ułożenia (ryc. 3). Aby zoptymalizować wynik leczenia, uwzględnia on także astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA) i lokalizację nacięcia. Należy pamiętać o tym, aby przed zabiegiem wykonać u pacjenta znaki referencyjne w rąbku rogówki, utrzymując go w pozycji siedzącej, w celu uniknięcia błędów w określeniu osi ustawienia implantu w wyniku cyklorotacji. Aby uzyskać dobrą stabilizację implantu, torebka soczewki powinna być nieuszkodzona, z prawidłowo wykonaną ciągłą kapsuloreksją krzywoliniową (CCC) (ryc. 4). Powikłania śród- i pooperacyjne po zabiegach usunięcia zaćmy ze wszczepem torycznych soczewek wewnątrzgałkowych są takie same jak po operacjach ze wszczepem konwencjonalnych soczewek wewnątrzgałkowych sferycznych lub asferycznych, jednakże zabieg ten w porównaniu z operacją metodą PCRI trwa krócej i jest mniej inwazyjny, po jego wykonaniu pacjenci odczuwają dużo mniejszy dyskomfort pooperacyjny, a długoczasowe wyniki korekcji astygmatyzmu są dokładniejsze i bardziej stabilne.

 

Wydaje się, że zastosowanie torycznych soczewek wewnątrzgałkowych jest obecnie najskuteczniejszym rozwiązaniem w przypadku jednoczasowego leczenia astygmatyzmu i zaćmy, a w przyszłości ich technologiczne udoskonalanie może całkowicie rozwiązać problem współistniejących zarówno astygmatyzmu rogówkowego, jak i presbiopii (wewnątrzgałkowe soczewki toryczne wieloogniskowe), także u pacjentów fakijnych.

Piśmiennictwo:
1. Hatch KM, Talamo JH: Surgical Management of Cataract and Astigmatism. Contemporary Ophthalmology 2009, 8, 10.
2. Amesbury EC, Miller KM: Correction of astigmatism at the time of cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology 2009, 20, 19-24.
3. Nichamin LD: Corneal Relaxing Incisions. Cataract & Refractive Surgery Today 2006 May, 57-60.
4. Jain AK, Bansal R, Nawani N, John T: AcrySof Toric IOL Implantation in Phacosurgery in Keratoconus Patient With Cataract. Tech Ophthalmology 2009, 7, 131-133.
5. Horn JD: Status of toric intraocular lenses. Current Opinion in Ophthalmology 2007, 18, 58-61.
6. Novis C: Astigmatism and toric intraocular lenses. Current Opinion in Ophthalmology 2000, 11, 47-50.



Ryc. 1. Astygmatyzm regularny w badaniu topograficznym rogówki.
Fig. 1. Regular astigmatism in corneal topography examination.


Ryc. 2. Toryczna soczewka wewnątrzgałkowa.
Fig. 2. Toric intraocular lens.


Ryc. 3. Kalkulator on-line parametrów torycznej soczewki wewnątrzgałkowej.
Fig. 3. On-line toric IOL calculator.


Ryc. 4. Prawidłowe śródtorebkowe osadzenie torycznej soczewki wewnątrzgałkowej.
Fig. 4. Intracapsular well-centered toric IOL.


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI