Wydanie 4/2009

Metody badania i korekcji różnowzroczności

Anisometropia Testing and Correction Methods

Robert Szuba, Ryszard Naskręcki

Pracownia Fizyki Widzenia i Optometrii Wydziału Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Ryszard Naskręcki

Summary: Anisometropia is associated with different value of the optic power required to obtain both eyes emmetropia. In the other words, it means, that each eye has different refractive power (optic power), at least in one section. Additionally, one of the eyes can be myopic and the fellow eye ? hyperopic. Taking as a criterion image creation mechanism, one can distinguish refractive and axial anisometropia. In the paper we discussed anisometropia characteristic, its? prevalence and results and also rules of the patients examination and correction methods. Różnowzroczność, nazywana także anizometropią jest kojarzona z różną wartością mocy optycznej potrzebnej do tego, by uzyskać miarowość obojga oczu. Innymi słowy oznacza to, że każde z oczu ma inną wartość refrakcji (mocy optycznej), przynajmniej w jednym przekroju. Ponadto jedno z oczu może być krótkowzroczne, drugie zaś ? nadwzroczne. Biorąc jako kryterium mechanizm powstawania obrazu, wyróżnia się anizometropię refrakcyjną oraz anizometropię osiową W pracy omówiono charakterystykę różnowzroczności, jej występowanie oraz skutki oraz zasady badania pacjentów z róznowzrocznością i metody jej korekcji

Słowa kluczowe: wady refrakcji, anisometropia, korekcja okularowa, soczewki kontaktowe.

Keywords: refractive errors, anisometropia, spectacles correction, contact lenses.


1. Charakterystyka różnowzroczności, jej występowanie oraz skutki
Różnowzroczność, nazywana także anizometropią (z gr. nisos+métron+opia, czyli nierówna miara oczu) (1), jest kojarzona z różną wartością mocy optycznej potrzebnej do tego, by uzyskać miarowość obojga oczu. Innymi słowy oznacza to, że każde z oczu ma inną wartość refrakcji (mocy optycznej), przynajmniej w jednym przekroju. Ponadto jedno z oczu może być krótkowzroczne, drugie zaś ? nadwzroczne (2).
Biorąc jako kryterium mechanizm powstawania obrazu, wyróżnia się anizometropię refrakcyjną oraz anizometropię osiową (ryc. 1).
W anizometropii refrakcyjnej głównym czynnikiem sprawczym jest znacząco różna moc optyczna rogówek obojga oczu. W tym przypadku refrakcja w płaszczyźnie rogówki jest różna dla promieni wchodzących do każdego oka. W szczególności promienie świetlne w oczach prawym i lewym biegną pod różnymi kątami względem osi optycznych. W efekcie nie zostają zogniskowane w tej samej odległości od wierzchołków rogówek, mimo że długość osiowa obu gałek ocznych jest porównywalna. Możliwe to będzie dopiero po skorygowaniu wady refrakcji.
Nieco odmiennie przedstawia się sytuacja dla anizometropii osiowej. W tym przypadku obydwie gałki oczne różnią się długością, mierzoną od wierzchołka rogówki do dołka środkowego oka. Jedna z gałek jest osiowo za krótka (lub za długa) względem drugiej. Wówczas wartości mocy optycznych rogówek są porównywalne, lecz długości osiowe gałek ocznych są znacząco różne. Promienie świetlne załamują się na rogówkach obojga oczu w porównywalnych warunkach, biegną dalej pod porównywalnymi kątami względem osi optycznych i przecinają się w odległościach porównywalnych, mierząc od wierzchołków rogówek. Siatkówki obojga oczu są jednak oddalone od punktów przecięć tych promieni w różnych odległościach. Aby powstał ostry obraz na obu siatkówkach, należy zastosować odmienne względem siebie moce optyczne korekcji, mimo że wartość refrakcji rogówek jest zbliżona. Obraz w nieskorygowanej osiowej niemiarowości jest tym większy, im siatkówka jest bardziej oddalona od wierzchołka rogówki (3).
Taki opis anizometropii nie jest jednak wyczerpujący. Podział powyżej przedstawiony należy bowiem rozszerzyć o inne kryteria. Według Williama J. Benjamina (w ?Borish?s Clinical Refraction?) anizometropia występuje w następujących odmianach:
anizometropia złożona astygmatyczna ? oboje oczu są astygmatyczne, ale jedno z dwojga oczu ma astygmatyzm większy o co najmniej 1 dptr,
anizometropia astygmatyczna ? oboje oczu mają taką samą lub podobną wartość astygmatyzmu, ale inne są ich osie, co powoduje powstanie anizejkonii w poszczególnych przekrojach oczu,
anizometropia złożona nadwzroczna ? oboje oczu są nadwzroczne, ale w jednym z nich nadwzroczność jest większa o co najmniej 1 dptr,
anizometropia złożona krótkowzroczna ? oboje oczu są krótkowzroczne, ale w jednym z nich krótkowzroczność jest większa o co najmniej 1 dptr,
anizometropia mieszana lub antymetropia ? jedno oko jest nadwzroczne, a drugie ? krótkowzroczne,
anizometropia prosta astygmatyczna ? astygmatyzm występuje tylko w jednym oku,
anizometropia prosta nadwzroczna ? jedno oko jest miarowe, a drugie ? nadwzroczne,
anizometropia prosta krótkowzroczna ? jedno oko jest miarowe, a drugie ? krótkowzroczne,
anizometropia wertykalna ? różnica mocy występuje jedynie w pionowych przekrojach.
Benjamin określa stan anizometropii jako różnicę refrakcji rzędu co najmniej 1dptr. Stwierdza także, że w południkowej korespondencji siatkówkowej ma to kliniczne znaczenie (4).
Na podstawie artykułu Bolesława Kędzi (5) anizometropię można sklasyfikować w sposób prostszy (za I. M. Borishem i J. D. Barlettem):
izoanizometropia ? wady refrakcji w obojgu oczach są tego samego typu,
antymetropia ? jedno oko jest nadwzroczne, a drugie ? krótkowzroczne, lub jedno oko ma wadę sferyczną, a drugie ? astygmatyzm,
oraz podzielić anizometropię na:
niską, do 2 dptr,
wysoką, powyżej 2 dptr,
a także ze względu na pochodzenie sklasyfikować jako anizometropię wrodzoną lub nabytą.
William J. Benjamin w swojej pracy oprócz anizometropii niskiej i wysokiej wyróżnił jeszcze anizometropię bardzo wysoką, czyli taką, przy której różnica wady refrakcji w obojgu oczach jest większa niż 6 dptr.
Istnieje kilka czynników wpływających na rozwój anizometropii. Jednym z nich jest dziedziczność, chociaż mechanizmy tego procesu nie są ciągle do końca jasne. Niektórzy badacze zakładają, że pewnym czynnikiem może też być wada zeza jako zakłócenie procesu emmetropizacji. Jednostronne patologie oczne, na przykład stwardnienie jądrowe albo patologia powiek, również mogą się przyczyniać do powstawania anizometropii. Kolejną z przyczyn mogą być patologie siatkówki, takie jak krwotoki do ciała szklistego zakłócające wzrost gałki ocznej w okresie rozwojowym. Należy również wspomnieć o anizometropii powstałej po operacji gałki ocznej, w szczególności po usunięciu zaćmy (6). Czasami jest ona związana z usunięciem soczewki własnej w jednym oku lub zmianą jej współczynnika załamania światła. W takich przypadkach długości osiowe gałek ocznych, jak również parametry optyczne rogówek będą porównywalne, jednak w oku bezsoczewkowym układ optyczny będzie uboższy i przez to będzie posiadał mniejszą moc optyczną.
Jednym ze skutków anizometropii jest różne odwzorowanie obrazów przez układy optyczne obojga oczu na ich siatkówkach. W zależności od ?plastyczności? układu wzrokowego może dochodzić do percepcji takich różnic. Taki stan nazywa się anizeikonią (7). Sygnały wysyłane do kory wzrokowej przez siatkówki takiej pary oczu dostarczają niezgodnych informacji odnośnie wielkości obserwowanych obrazów. Bardzo często osoby z anizometropią, której towarzyszy anizeikonia, skarżą się także na astenopię. Kora wzrokowa wymaga wiec określonych, w pewnym zakresie zgodnych i nadających się do przetworzenia, sygnałów wzrokowych, pochodzących z siatkówek obojga oczu. Wówczas następuje fuzja informacji o zarejestrowanych obrazach, jednak warunkiem fuzji jest pobudzenie korespondujących obszarów na siatkówkach. Ogólnie rozumiana fuzja obejmuje dwa mechanizmy ? mechanizm fuzji motorycznej, związany ruchem gałek ocznych, oraz fuzję sensoryczną. Fuzja motoryczna, wywoływana za pomocą mięśni okoruchowych, doprowadza do pokrycia się w dwuocznym polu widzenia nadających się do fuzji dostatecznie równych obrazów. Fuzja sensoryczna jest procesem, który obrazy nakładające się (w przybliżeniu) w obuocznym polu widzenia łączy w jedno wrażenie wzrokowe. Bez dodatkowego ruchu oczu prowadzi do pojedynczego obuocznego widzenia. Fuzja sensoryczna (zachodzi w korze wzrokowej) posiada więc właściwości kompensujące (w pewnym zakresie) niezgodność informacji. Centralne obszary siatkówki posiadają dużo małych pól receptorowych, natomiast obszary obwodowe są złożone z dużych pól, a ich liczba jest odpowiednio mniejsza. Obszar działania sensorycznej fuzji zdysparowanych obrazów siatkówkowych jest jednak ograniczony. Miarą dopuszczalnej dysparacji są obszary Panuma, które w centrum osiągają rozmiary od 10 minut kątowych do 1 stopnia, a na obwodzie dochodzą do kilku stopni (8).
Przy anizeikonii fuzja motoryczna w żaden sposób nie jest w stanie doprowadzić do pełnego pokrycia się obrazów w dwuocznym polu widzenia. Jednak jeśli różnice powiększeń obrazów siatkówkowych są niezbyt duże, to połączenie informacji dotyczących widzianych obrazów dokonuje się za sprawą mechanizmu fuzji sensorycznej. Zdolność do fuzji obrazów, gdy jest znaczna różnica w ich rozmiarze, będzie zależeć od szerokości obszarów Panuma (9). Obszary Pannuma odpowiadają więc przestrzeni Panuma, będącej zakresem tolerancji horoptera (jest to przestrzeń fuzyjna) (10).
Anizometropia i w konsekwencji anizeikonia wpływają na kształt horoptera i przestrzeni Panuma. Może to stanowić poważną przeszkodę w fuzji i widzeniu stereoskopowym (11). Jeżeli sensoryczne składanie obrazu spada poniżej psychologicznych możliwości, to już nieznaczne wartości anizeikonii rzędu 2% lub mniej mogą powodować dolegliwości (12). Obraz jednego oka nakładający się na obraz drugiego oka, różniący się subiektywnie wielkością, pochodzący z nieodpowiadających sobie punktów korespondujących siatkówek, przekraczając obszary Panuma, swoim przesunięciem pogarsza widzenie obuoczne, a nawet je uniemożliwia. Dotychczasowe pojęcie horoptera i przestrzeni Panuma traci więc tutaj swoje zastosowanie. Jedynie pojedyncze punkty fiksacji znajdujące się w obserwowanej przestrzeni mogą mieć swoje prawidłowe odniesienie na siatkówce. Należy zaznaczyć, że są to tylko pojedyncze punkty, z których nie sposób zbudować jakiegokolwiek obrazu i pozyskać sensownej informacji dla układu wzrokowego na temat rozkładu przestrzennego. Możliwość fuzji dwóch obrazów ostatecznie zależy od szerokości obszarów Panuma, a jeżeli fuzja sensoryczna spada poniżej psychologicznych możliwości, to ? jak już wspomniano ? mniejsze stopnie anizeikonii mogą powodować dolegliwości. Wyobrażenie obszarów Panuma przedstawiono na rycinie 2.
Podczas badań własnych (R. S.) stwierdzono pewne rozgraniczenie dotyczące przyczyny objawów astenopii przy anizometropii i anizeikonii. Wśród osób z anizometropią, która towarzyszy im od urodzenia, można znaleźć przypadki tolerowania nawet dużych różnic w refrakcji. Osoby takie nie zgłaszają podczas badania większych różnic wielkości obserwowanych obrazów po zastosowaniu korekcji okularowej z wykorzystaniem soczewek standardowej konstrukcji. Jeśli jednak różnice takie występują, to są niewielkie. Można też u takich osób stwierdzić widzenie stereoskopowe zachowane do pewnego stopnia. Bywają też osoby, u których anizometropia pojawiła się w stosunkowo późnym wieku, gdy układ wzrokowy zdążył się już ukształtować pod względem prawidłowego widzenia obuocznego. Wówczas objawy astenopii są zgłaszane częściej i mają większe nasilenie podczas stosowania pełnej korekcji okularowej.
Kolejnym skutkiem anizometropii jest upośledzenie widzenia stereoskopowego, jeśli takie mogło się w ogóle rozwinąć. W przypadku anizometropii skorygowanej za pomocą standardowej korekcji okularowej, gdy występuje 1% różnica powiększeń okularowych lub większa, dochodzi już do osłabienia ostrości stereoskopowej (13). Pogorszenie widzenia stereoskopowego w większym stopniu powoduje anizometropia nadwzroczna niż ten sam jej wymiar stwierdzony w przypadku krótkowzroczności. Wartość 2 dptr u osób z nadwzrocznością powoduje znaczną zmianę ostrości stereoskopowej, obniżając ją nawet do 200??. Dla porównania ? u osób z krótkowzrocznością jest to zaledwie połowa tej wartości (14). Jeżeli próg widzenia stereoskopowego jest rejestrowany jako 40?? lub mniej, to można przychylić się do stwierdzenia, że jakiekolwiek nieprawidłowości w widzeniu nie mogą przekraczać rozmiarów obszarów Panuma (15), czego nie należy się spodziewać wówczas, gdy różnice refrakcji są znaczne. Różnica powiększeń obrazów powyżej 10% może już uniemożliwiać ich fuzję (16). Anizometropia jest wadą, która może doprowadzić potencjalnie do powstawania niedowidzenia w oku z większą wadą refrakcji. Anizometropię można traktować jako pierwotną przyczynę ambliopii, a tym bardziej jako powód upośledzenia widzenia stereoskopowego (17). W przypadku anizometropii powodującej dużą anizeikonię gorsze oko pozbawione właściwej korekcji optycznej jest zastępowane czynnościowo przez oko dobrze widzące, wskutek czego w ogóle nie wykształca się zdolność widzenia w pierwszym okresie życia, a u osób w wieku dojrzałym zdolność widzenia może zostać zatracona (18). Anizometropia jest równie często przyczyną ambliopii w powiązaniu z zezem (19).
Pozostałe niepożądane skutki wynikają przede wszystkim ze sposobu korygowania anisometropii, są to różny wysiłek akomodacyjny, anizoforia i związane z nią działania pryzmatyczne soczewek korygujących. Często są to elementy zaniedbywane, które mogą być kolejnymi czynnikami powodującymi objawy astenopii.
Jak wiadomo, w nadwzroczności wzrost mocy optycznej do dali indukuje wzrost wysiłku akomodacyjnego, gdy oko zaczyna obserwować przedmioty w zakresie bliży wzrokowej. Odwrotna sytuacja dotyczy wady krótkowzroczności. Rozpatrując układ optyczny oczy plus okulary przy anizometropii można stwierdzić, że pomimo skorygowania obojga oczu do dali w sposób pełny, w zakresie bliży wzrokowej dojdzie do pewnych nieścisłości. Wskutek różnic mocy optycznych każde oko będzie wymagało dla odległości bliskich innego wysiłku akomodacyjnego. Efekt ten będzie większy w zakresie mocy dodatnich, a mniejszy ? w zakresie mocy ujemnych, dla tej samej różnicy w mocach optycznych korekcji (20,21).
Anizoforia jest sztucznie wywołanym zezem ukrytym. Zez ukryty, inaczej heteroforia, jest stanem, w którym podczas obserwacji jednoocznej pewnego punktu w przestrzeni oko zakryte zbacza z kierunku fiksacji wyznaczonego przez oko niezakryte. Odchylenie oka w takim przypadku jest powodowane tonicznym napięciem mięśni okoruchowych. Gdy jednak dwoje oczu obserwuje testowy punkt, ustawienie ich jest takie, aby obrazy siatkówkowe nadawały się do fuzji i nie dochodziło do dwojenia. Dzięki fuzji motorycznej dochodzi do nałożenia się obrazów siatkówkowych. Anizoforia jest sztucznie wywołaną heteroforią wertykalną lub horyzontalną w korekcji okularowej. Powodem takiego stanu jest to, że w przypadku ustawienia osi widzenia poza punktami recepturowymi soczewek okularowych w korekcji anizometropii dochodzi do ich różnego działania pryzmatycznego. Może to znacznie utrudniać procesy fuzyjne w korze mózgowej, a nawet je uniemożliwiać, doprowadzając w skrajnych wypadkach do dwojenia obrazu. Całość problemu można rozważyć, stosując regułę Prentice?a (wzór 1) mówiącą o wywoływaniu (indukowaniu) mocy pryzmatycznej poprzez przesunięcie punktu padania promienia świetlnego względem punku recepturowego soczewki.

? = c ? D
gdzie: ? ? indukowany efekt pryzmatyczny (pdptr),
c ? przesunięcie (cm),
D ? moc optyczna (dptr).
Jeśli założymy, że osoba z anizometropią nadwzroczną ma większą wadę oka prawego niż lewego, to u takiej osoby, spoglądającej poniżej punktów recepturowych (środków optycznych) soczewek okularowych, będzie wywołany efekt hiperforii oka prawego. Oko prawe wykonuje nadmierną pracę ku dołowi, aby obraz na siatkówce znalazł się na tej samej wysokości co w oku lewym. Jeśli spogląda powyżej, dojdzie do efektu hipoforii oka prawego. Oko prawe musi wykonać pracę ku górze. Podczas spoglądania w lewo, patrząc od strony osoby korygowanej, dojdzie do wywołania efektu egzoforii, natomiast podczas patrzenia w prawo ? do ezoforii. Analogicznie można rozpatrywać problem w odniesieniu do korekcji anizometropii krótkowzrocznej. Ponownie zakładając, że oko prawe posiada większą wadę refrakcji, pacjent spoglądając poniżej punktów recepturowych, będzie zdradzał objawy hiporforii oka prawego, a spoglądając powyżej ? objawy hipeforii oka prawego. Podczas spojrzenia w lewo dojdzie do ezoforii, a podczas spojrzenia w prawo ? do efektu egzoforii. W podobny sposób można rozważać efekty pryzmatyczne w każdych soczewkach, nawet tych o mocach dodatnich i ujemnych oraz torycznych. Zawsze trzeba uwzględnić wypadkowy znak mocy optycznej w przekroju adekwatnym do kierunku spojrzenia.
Najbardziej interesujące efekty w przypadkach anizometropii dają procesy związane z postrzeganiem. Układ wzrokowy ze względu na niekompatybilność informacji biegnących z siatkówek obojga oczu tworzy pewne modele przestrzenne w korze mózgowej. Modele te są odpowiedzią na deformacje postrzeganych obrazów, a niektóre aspekty takiego widzenia wynikają z pracy, jaką kora mózgowa musi nadłożyć, aby informacje biegnące z otoczenia nie kłóciły się wzajemnie. Jest to więc swego rodzaju kompromis między niezgodnością obrazów a dopuszczalną percepcją otoczenia. Przyczyną takich stanów są szczególne przypadki korekcji anizometropii. Ze względu na różnicę w refrakcji można je obserwować w trzech indywidualnych przekrojach ? horyzontalnym, wertykalnym i skośnym. Kolejne efekty przedstawiono na rycinie 3 a-c, a opisano je poniżej (22):
wskutek różnic w przekrojach horyzontalnych dochodzi do zmian w postrzeganiu przestrzeni, które są wywołane siatkówkowym powiększeniem obrazu w kierunku poziomym. Daje to obserwatorowi wrażenie, że pionowa płaszczyzna, ustawiona równolegle i frontalnie do niego, jest jedną stroną skręconą pod pewnym kątem. Obserwator powie, że lewa lub prawa strona płaszczyzny prostopadłej do osi jego widzenia, a którą obserwuje, jest położona bliżej niego. Zależne jest to od tego, które oko posiada większą wadę refrakcji w danym przekroju (rycina. 3a);
wskutek różnic w przekrojach pionowych dochodzi do efektu indukowanego. Odnosi się on do różnic powiększeń w południkach pionowych. Pionowe różnice mają bardzo negatywny wpływ na postrzeganie stereoskopowe. Jakość przetwarzania pionowych powiększeń w granicach układu wzrokowego modyfikuje postrzeganie poziomych wymiarów postrzeganego obrazu, przyczyny tego procesu nie są znane. Jako jedno z wyjaśnień podaje się, że pionowe powiększenie siatkówkowe pobudza kompensacyjne postrzeganie obrazu. Mechanizm w układzie wzrokowym powoduje zmniejszenie postrzeganego pionowego powiększenia w jednym oku. W rezultacie oba wymiary, pionowy i poziomy, kurczą się stosownie w postrzeganiu tego oka. Poziomy wymiar zostaje jeszcze bardziej zmniejszony w stosunku do wymiaru poziomego drugiego oka. Należy nadmienić, że różnice horyzontalne obrazów są lepiej tolerowane przez układ wzrokowy (ryc. 3b);
wskutek różnic w przekrojach skośnych w anizometropii astygmatycznej, gdy osie cylindrów są ustawione skośnie, jednak wzajemnie prostopadle, obserwowany przez pacjenta obraz prezentuje się jako nachylony do przodu lub do tyłu. Takiej osobie wydaje się, że powierzchnia prostopadła w stosunku do osi obserwacji jest nachylona do przodu lub do tyłu. Zależy to od orientacji różnic w refrakcji w danych przekrojach skośnych oraz wartości ich powiększenia (ryc. 3c).
Znaczna anizometropia nie dotyczy dużej części społeczeństwa, jednak w warunkach klinicznych oraz w gabinetach okulistycznych i optometrycznych z tą przypadłością można się spotkać dość często. Szacowanie statystyczne występowania anizometropii jest dość kłopotliwe, ponieważ trudno jest znaleźć trafne kryteria. Zwykle problem anizometropii zostaje zauważony dopiero wtedy, gdy powoduje ona odczuwalne dolegliwości. Przyjęto jednak pewne uogólnienia dotyczące klasyfikacji, które wynikają raczej z obserwowanego rozkładu występowania problemów z widzeniem obuocznym. Na temat systemu klasyfikacji opracowanego na podstawie takich uogólnień wypowiadamy się w tej publikacji wcześniej. Na tej podstawie przeanalizowano poniżej przedstawione zestawienie nt. występowania anizometropii, zarówno w populacji ogólnej, jak i danej populacji klinicznej.
Dane dotyczące występowania anizometropii, występujące w literaturze przedmiotu, są bardzo zróżnicowane. Wynika to z faktu, że przyjmowane są różne kryteria, a wyniki badań dotyczą zróżnicowanych grup. Przyjmuje się, że o anizometropii można mówić już wtedy, gdy różnica refrakcji wynosi 1 dptr ? wówczas mówi się o anizometropii niskiej. Jeśli wartość anizometropii jest rzędu 2 dptr lub więcej, to jest ona traktowana jako wysoka. W ?Borish?s Clinical Refraction?, na podstawie badań różnych autorów, zestawiono oszacowanie częstości występowania anizometropii. I tak: De Vires (1985) określił występowanie anizometropii na 4,7%, przy wartościach co najmniej 2 dptr, jako wartość sferyczną lub cylindryczną. Dobson (1981) oraz Fulton (1980) ocenili występowania anizometropii na 1% do 2%. Abrahamson (1990) oraz Ingram (1979) u jednorocznych dzieci oszacowali, że występuje ona w 2,7% i 11% (o wartości 1 dptr lub więcej). Hirsh (1967) podaje, że znalazł u 2,5% 19-latków różnicę 1dptr lub większą. Podobne wyniki podaje wielu innych badaczy, a wszystkie te dane zawierają się w przedziale między 1% a 10%. Częstsze występowanie anizometropii można stwierdzić u osób przedwcześnie urodzonych oraz z patologiami układu wzrokowego. Na przykład ? 32% wcześniaków posiadało wartość powyżej 1 dptr sferycznego ekwiwalentu (Dobson 1981, Graham & Gray 1963). W przypadku zespołu retrakcyjnego Duane?a jedni badacze podają częstość 14% do 17%, a inni ? 28% do 40%. U osób z ptozą występowanie anizometropii określa się na częstsze niż 55% (23).
Również na podstawie badań własnych (R. S.), przeprowadzonych w dwóch gabinetach okulistyczno-optometrycznych, oszacowano występowanie anizometropii, porównując ekwiwalenty sferyczne obojga oczu. U pacjentów jednego z gabinetów poznańskich odsetek pacjentów obarczonych anizometropią powyżej 1 dptr wniósł około 13,5%, a anizomteropią powyżej 2 dptr ? około 5,5%. Podobne wyniki uzyskano u pacjentów jednego z gabinetów bydgoskich. Osób ze stwierdzoną anizometropią powyżej 1 dptr było około 13,5%, natomiast z anizometropią powyżej 2 dptr ? około 4%.
Takie oszacowanie oddaje jedynie statystyczny obraz problemu, jego istotę zaś znacznie lepiej oddaje praktyczne podejście do zagadnienia. U niektórych osób anizometropia o znacznych wartościach nie stanowi problemu i zachowane jest w pewnym zakresie widzenie obuoczne. Bywają jednak osoby zgłaszające problemy, a stwierdza się u nich małe wartości anizometropii, czasami nawet nieprzekraczające ogólnie uznawanego dolnego progu. Możliwe jest też stwierdzenie u nich znaczącej anizeikonii.
2. Badanie pacjentów z różnowzrocznością
Badanie pacjenta obarczonego anizometropią poza standardową procedurą optometryczną powinno być poszerzone o pomiar różnicy obrazów siatkówkowych przy pełnej korekcji wynikającej z dokładnie przeprowadzonej refrakcji. Jeśli podczas takiego pomiaru zostaną stwierdzone różnice, należy określić możliwości adaptacyjne układu wzrokowego.
Pomiar refrakcji do dali należy przeprowadzić dla każdego oka oddzielnie, należy także przeprowadzić równoważenie bodźca do akomodacji. Następnym krokiem powinno być określenie możliwości akomodacyjnych ? zarówno jednoocznie, jak i obuocznie ? oraz określenie właściwej korekcji w przypadku osoby z presbiopią. Dopiero wówczas można badać różnice występujące w powiększeniach obrazów siatkówkowych pacjenta. Badanie takie należy przeprowadzić w celu orientacji wertykalnej i horyzontalnej. Gdy są ku temu możliwości i osoba badana posiada w jednym z oczu astygmatyzm skośny, albo astygmatyzm jest obecny w obojgu oczach (osie mocy cylindrycznych są ustawione względem siebie prostopadle), należy przeprowadzić pomiar różnic również w kierunkach o orientacji skośnej. Wartość różnicy powiększeń należy przeprowadzić zarówno w zakresie do dali, jak i do bliży. Należy się także spodziewać, że podczas obserwowania testu z odległości dalekich różnice będą mniejsze niż podczas obserwowania go z odległości bliskich.
Tolerancja nierówności obrazów rozpatrywanych w pionie i poziomie daje różne efekty i różnie jest odbierana przez układ wzrokowy. Już w 1954 roku w swoim artykule o korekcji anizeikonii Witold Starkiewicz zauważył, że ?(...) Istnieje jednak duża różnica w tolerancji anizeikonii subiektywnej co do odcinków pionowych i poziomych. Różnica w ocenie długości odcinków pionowych znacznie silniej odbija się na samopoczuciu chorego aniżeli w anizeikonii subiektywnej poziomej? (24).
Ten fakt bardzo dobrze odzwierciedlają zakresy konwergencji fuzyjnej, rozpatrywane między sobą horyzontalnie i wertykalnie. Można porównać wartości średnie momentu zamazania obrazu podczas pomiaru wspomnianych zakresów za pomocą kompensatorów pryzmatycznych metodą Graefego (25). Można się wówczas przekonać o możliwościach fuzyjnych danej osoby ? zarówno dla kierunków pionowych, jak i poziomych.

Dla kierunku horyzontalnego w zakresie dali można się spodziewać średnio 7 pdptr, gdy ustawimy pryzmat pomiarowy bazą do nosa, natomiast średnio 9 pdptr, gdy ustawimy go bazą do skroni. Przeprowadzając podobny pomiar dla tej odległości w kierunku wertykalnym, zdwojenie obrazu otrzymujemy przy wartościach średnio 2-3 pdptr (26). Wyniki te dają pogląd na możliwości kompensacji różnic wielkości obrazów siatkówkowych w wybranych kierunkach. Na podstawie pomiaru zakresów konwergencji fuzyjnej można zatem z dużym przybliżeniem określić możliwości układu wzrokowego w procesie zaakceptowania parametrów nowej korekcji.
Urządzeniem przystosowanym do badania różnic występujących w obrazach obserwowanych przez każde oko oddzielnie jest eikonometr wyposażony w układy regulujące wartość powiększeń okularowych (27). Niestety, polskie gabinety okulistyczne lub optometryczne rzadko są wyposażone w to urządzenie. Pewną odmianą eikonometru może być odpowiednio przystosowany synoptofor. Dostępne jest także specjalistyczne oprogramowanie komputerowe, na przykład The aniseikonia inspector software (28), przeznaczone do badania różnic w powiększeniach okularowych dla zakresu bliży wzrokowej. Dysponując doświadczeniem, można się pokusić o wykorzystanie tej metody również w przypadku innych odległości.
Lukę w dostępności do odpowiednich testów można z powodzeniem wypełnić testami zainstalowanymi standardowo w większości rzutników optotypów. Są to hakowe testy polaryzacyjne Haasego, ustawione w orientacji wertykalnej i horyzontalnej (ryc. 4a). W teście takim każde oko widzi centralną kropkę, a pozostałe elementy testu dla każdego oka są widziane oddzielnie. Dzięki temu osoba badana może określić, na czym polega różnica w obserwowanych obrazach. Różnicę tę szacuje się w określonych przedziałach na podstawie subiektywnych wrażeń pacjenta w postrzeganiu wielkości elementów testu (ryc. 4b).
Pewną przydatność w badaniu anizometropii i anizeikonii posiadają także testy stereoskopowe zawarte między innymi w zestawach testów w rzutniku testów oraz test Titmusa, motyla i muchy, przeznaczone do bliży. Można za ich pomocą określić stan układu wzrokowego w zakresie widzenia obuocznego. Podobnie ma się sprawa z testem Wortha, służącym do określenia dominacji któregoś z oczu lub ewentualnego tłumienia danego oka przy określonej odległości badania.
Możliwości adaptacyjne danej osoby do korekcji okularowej w przypadku anizometropii można oszacować, przeprowadzając badanie zakresów konwergencji fuzyjnej za pomocą standardowego foroptera albo kompensatorów pryzmatycznych stosowanych w oprawie próbnej. Jak już stwierdzono, pomocne jest określenie możliwości fuzyjnych, zwłaszcza w płaszczyźnie wertykalnej. Jeśli zakresy te są w normie lub normę tę przekraczają, można się spodziewać relatywnie dobrej adaptacji do korekcji okularowej o pełnej wartości mocy optycznej albo bardzo do tej wartości zbliżonej.
3. Metody korekcji
Podczas korekcji wad wzroku, w tym również w przypadku anizometropii, wskutek korygowania za pomocą standardowych soczewek okularowych, powstają ostre obrazy na siatkówkach obojga oczu. Obrazy te w anizometropii refrakcyjnej, pomimo że są zorientowane symetrycznie względem dołeczków środkowych, różnią się wielkością. Poszczególne elementy obrazów na obu siatkówkach są rozmieszczone w różnych odległościach od punktu centralnego będącego odwzorowaniem punktu fiksacji. Dzieje się tak poprzez powstanie układu ?lunetowego?. Układ ten składa się z soczewki okularowej, pełniącej tutaj rolę obiektywu, oraz rogówki, obarczonej w tym wypadku wadą refrakcji, która przyjmuje funkcję okularu.
Efekt ten nie będzie prawie występował, jeśli anizometropia refrakcyjna zostanie skorygowana za pomocą soczewek kontaktowych. Wówczas wada refrakcji będzie korygowana w miejscu najbliższym jej wystąpienia. Promienie światła wprowadzone pod podobnymi kątami przetną się wzajemnie w miejscach, gdzie położone są siatkówki, nie powodując różnic w wielkości obrazów siatkówkowych.
W przypadku anizometropii osiowej zachodzi zjawisko odwrotne niż w przypadku anizometropii refrakcyjnej. Korygując za pomocą soczewek kontaktowych oczy obarczone anizometropią osiową, doprowadza się do powstania różnic wielkości w obrazach tworzących się na siatkówkach oczu. Korygując jednak taką wadę za pomocą soczewek okularowych w taki sposób, że umieszcza się soczewki korekcyjne w punktach na osi optycznej każdego oka, odpowiadających wypadkowym ogniskowym przedmiotowym tych oczu, można częściowo zniwelować ten problem. Dzięki temu obraz powstający na siatkówkach tych oczu jest porównywalnej wielkości.
Ważnym elementem w korekcji do bliży jest uwzględnienie wysiłku akomodacyjnego. Gdy stosuje się korekcję za pomocą soczewek kontaktowych, problem ten w zasadzie nie istnieje (ryc. 5). Pojawia się dopiero wtedy, gdy zastosuje się korekcję okularową, i jest tym większy, im większa jest odległość okularów od oczu. Podczas korekcji do bliży należy uwzględnić strefę komfortu, dobierając odpowiedni dodatek do czytania. Najprostszą metodą dobrania określonego dodatku do bliży, gdy występuje anizometropia, jest wykorzystanie testu Wilmsa. Badanie to należy wówczas przeprowadzić jednoocznie, a następnie zweryfikować w korekcji próbnej zakres komfortowego widzenia podczas obserwacji obuocznej.
Często pomijanym aspektem w korekcji okularowej w zakresie bliży wzrokowej jest uwzględnienie wysokości położenia punktów recepturowych soczewek korekcyjnych względem rzeczywistego ustawienia źrenic podczas pracy z bliska. Wskutek różnych działań pryzmatycznych soczewek będzie to powodowało wspomnianą anizoforię w kierunku wertykalnym. Aby uniknąć anizoforii lub maksymalnie efekt ten zminimalizować, dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie korekcji za pomocą soczewek kontaktowych. Jeśli nie jest to jednak możliwe i pacjent jest zmuszony nosić okulary, należy zadbać o to, aby korekcja została zrealizowana w oprawach o małych wymiarach tarczy okularu. Zmusza to pacjenta do intensywniejszej pracy głową podczas spoglądania na boki i minimalizuje niekorzystne przemieszczanie się osi widzenia względem punktów recepturowych soczewek. Jest to oczywiście pewien kompromis, ponieważ w wielu przypadkach ograniczymy znacząco pole ostrego widzenia.
Godny uwagi i polecenia jest system korekcji za pomocą soczewek dwuogniskowych Slab ? off. Polega on na modelowaniu krzywizn soczewek dwuogniskowych, dzięki któremu niwelowane są efekty pryzmatyczne w kierunku wertykalnym. W tej korekcji dochodzi do wyrównania skoku pryzmatycznego między obszarem przeznaczonym do obserwacji dali a obszarem bliży wzrokowej (30). Zagadnienie to przystępnie opisał Bolesław Kędzia w jednym z licznych artykułów (31).
Ze względu na silne powiązanie anizometropii i anizeikonii korekcja musi czasami wiązać się z pewnymi kompromisami. Jednym z takich kompromisów jest doprowadzenie do monowizji, czyli do wykorzystywania przez pacjenta tylko jednego oka podczas obserwacji na daną odległość. Wówczas osoba taka patrząc do dali, wykorzystuje jedno oko, drugie oko natomiast odbiera obraz zamazany. Podczas patrzenia na odległości bliskie drugie oko widzi obraz wyraźny, a pierwsze widzi obraz zamazany. Jest to metoda wymuszająca wytłumienie obrazu zamazanego przez układ wzrokowy na daną odległość. Opinie pacjentów odnośnie zarówno skuteczności tej metody, jak komfortu widzenia są podzielone i zależą przede wszystkim od indywidualnych predyspozycji.
Ideałem jest przywrócenie widzenia obuocznego z dużym poczuciem komfortu na każdą odległość.
W zasadzie do takiego celu można się przybliżyć, stosując jedynie soczewki kontaktowe. Niestety, bywają sytuacje, w których stosowanie soczewek kontaktowych nie jest możliwe ? albo dana osoba ich nie toleruje, albo nie chce ich nosić. Aby funkcje układu wzrokowego w zakresie widzenia obuocznego były w jak największym stopniu zachowane, istnieje możliwość zastosowania korekcji okularowej wykorzystującej soczewki izeikoniczne. Jest to rodzaj korekcji nieco zapomniany przez krajowy rynek oftalmiczny. Dysponując jednak odpowiednią wiedzą, można zamówić soczewki o określonych parametrach optycznych (zazwyczaj parametry takich soczewek należy zdefiniować indywidualnie). Parametrami, które można modyfikować, są:
krzywizna bazowa pierwszej powierzchni soczewki,
grubość soczewki,
odległość soczewki od oka,
w skrajnych przypadkach współczynnik załamania światła materiału, z którego wykonano soczewkę.
Do tego celu można wykorzystać wspomniane powyżej oprogramowanie komercyjne ?The aniseikonia inspector software? albo oprogramowanie własne, stosowane przez autorów. Oczywiście dysponując pewnymi umiejętnościami, można obliczyć niezbędne parametry, na przykład za pomocą arkusza kalkulacyjnego lub kalkulatora, wykorzystując odpowiednie dostępne wzory na powiększenie okularowe (wzór 2). Taką korekcję można zaprojektować zarówno jako wyrównanie refrakcji do dali, jak też dla odległości bliskich.

gdzie:
Pok ? wartość powiększenia okularowego,
Dk ? moc czołowa soczewki okularowej (dptr),
D1 ? moc pierwszej krzywizny bazowej soczewki (dptr),
n ? współczynnik załamania materiału soczewki,
d ? grubość centralna soczewki (m),
e ? odległość soczewki od oka (m).
Korekcję anizometropii należy analizować pod wieloma aspektami. Przede wszystkim powinno się rozważyć ewentualną okularową korekcję docelową, analizując moce optyczne we wszystkich osiach, patrząc na skalę TABO. Najbardziej istotne są przekroje wertykalne. Różnice w refrakcji w tych właśnie przekrojach mogą przysporzyć najwięcej problemów. Problematyczne będą również różnice w przekrojach skośnych, wzajemnie prostopadłych, które mogą mocno zdeformować otoczenie. Przekroje horyzontalne są najmniej kłopotliwe, lecz przy niskiej plastyczności układu wzrokowego może się nie obejść bez objawów dyskomfortu. Najmniej problemów, jak się wydaje, przysparza korekcja za pomocą soczewek kontaktowych. Gdyby jednak korygować w ten sposób anizometropię osiową, to problemy mogą się pojawić, podobnie jak w anizometropii refrakcyjnej, którą korygowano za pomocą okularów.
Na koniec warto wspomnieć o korekcji nowocześniejszymi metodami chirurgii laserowej. Temat ten wykracza jednak poza ramy tego artykułu, stąd należy tylko wymienić stosowane metody, takie jak: fotokeratektomia refrakcyjna (PRK), LASer In situ Keratomileusis (LASIK), Topography Supported Customised Ablation (TOSCA) oraz LASer Epithelial Keratomileusis (LASEK) (32). Są to sposoby korygowania wad wzroku związanych między innymi z anizometropią. Pozwalają one zarówno na przywrócenie prawidłowych warunków rozwoju układu wzrokowego u małych dzieci, jak również wyrównanie różnicy refrakcji u dorosłych (33).
4. Podsumowanie
Anizometropia nie jest wadą błahą i łatwą do skorygowania. Ponadto zazwyczaj trudno jest mówić o anizometropi bez poruszenia tematu anizeikonii. Bywa, że te dwie wady mogą być rozpatrywane odrębnie, jednak w przeważającej części przypadków są wręcz nierozdzielne. Z zasady zatem korygując anisometropię, nie należy nigdy pomijać problemu korekcji anizeikonii.
Złożoność tego typu anomalii widzenia przekłada się zawsze na trudności w ich prowadzeniu. Jest wiele sposobów korekcji anizometropii,
jednak żaden spośród nich nie jest uniwersalny i żaden nie może z powodzeniem w każdym przypadku zastąpić pozostałych. Każda z opisanych lub wspomnianych metod może nieść ze sobą odpowiednie korzyści, nie każdą można jednak zastosować we wszystkich przypadkach.
Niewątpliwie więc badanie anizometropii i jej korekcja są dla specjalisty wyzwaniem ? wymagają nie tylko wiedzy, czasu i cierpliwości ze strony specjalisty, ale również determinacji ze strony pacjenta.
Piśmiennictwo:
1. Słownik wyrazów obcych, PWN Warszawa 1995.
2. Niżankowska MH: Podstawy Okulistyki. VOLUMED Wrocław 1992, 58.
3. Katz M: The Human Eye As An Optical System. Clinical Ophthalmology 1981, 1, 33, Harper & Row Publishers, Philadelphia.
4. Benjamin WJ: Borish?s Clinical refraction. W. B. Saunders Company 1998, 1135.
5. Kędzia B: Korygowanie soczewkami dwuogniskowymi w przypadku anisometropii. OPTYKA ? OPTOMETRIA 1996, 1-2.
6. Benjamin WJ: op. cit., str. 1135-1136.
7. Bannon RE: Aniseikonia. Clinical Ophthalmology 1981, 1, 47, Harper & Row Publishers, Philadelphia.
8. Styszyński A: Korekcja wad wzroku ? procedury badania refrakcji. ?-medica press 2007, str. 104, 108.
9. Robert Schechter: Optics of intraocular lenses. Clinical Ophthalmology 1981, 1, 68, Harper & Row Publishers, Philadelphia, str. 7.
10. Adler FH: Fizjologia oka. PZWL Warszawa 1968, str. 859.
11. Tyler CW: Binocular Vision Foundations of Clinical Ophthalmology. Ch24 R2 05 21 04. http://www.ski.org/
cwt/CWTyler/
TylerPDFs/
TylerBinocVisionDuanes2004.pdf
 19.02.2007 17:26:34.
12. Schechter R: op. cit., str. 7.
13. Benjamin WJ: op. cit., str. 770.
14. Gawęcki M, Adamski J: Anizometropia a widzenie stereoskopowe. Klinika Oczna 2005, 106(1-6), 561-562.
15. Elliott DB, (CON) Flanagan J: Clinical Procedures in Primary Eye Care. Elsevier Health Sciences 2003, str. 11
1.http://books.google.pl/booksid=OKJgG5YexQC&dq=Clinical+Procedures+in+
Primary+Eye+Care&printsec=frontcover&source=
bn&hl=pl&ei=7wj-SZndOuSQjAfYxfyeAw&sa=X&oi=book_result&ct=
result&resnum=4#PPT131,M1 03.05.2009 23:16.
16. http://library.nsuok.edu/indexes/articledbs.htm 10.09.2007.
17. Gawęcki M, Adamski J: op. cit., str. 561-562.
18. Niżankowska MH: op. cit., str. 58.
19. Cotter SA: Pediatric Eye Disease Investigator Group, Treatment of Anisometropic Amblyopia in Children with Refractive Correction. Ophthalmology 2007, PMC.
20. Jalie M: F.A.D.O.(Hons) Deputy Head of Departament of Applied Optics Principal Lecturer in Dispensing City Et East London College, The Principles of Ophthalmic Lenses, The Association of Dispensing Opticians 22 Nottingham Place London 1977, str. 331-333.
21. Benjamin WJ: op. cit., str. 990-993.
22. http://arapaho.nsuok.edu/~salmonto/vs3_materials/Lecture17.pdf  06.05.2009 19:41.
23. Benjamin WJ: op. cit., str. 1134-1135.
24. Starkiewicz W: Przepisywanie szkieł okularowych izeikonicznych. Klinika Oczna 1954, str. 19.
25. Styszyński A: op. cit., str. 137.
26. Benjamin WJ: op. cit., str. 732-734.
27. Olson MD: A Lecture Series by Robert E. Bannon Clinical Manual on Aniseikonia, American Optical Corporation, Buffalo, New York, str. 14.
28. http://www.opticaldiagnostics.com
/products/ai/index.html 03.05.2009 19:06.
29. Benjamin WJ: op. cit., str. 993.
30. Jalie M: op. cit., str. 213-215.
31. Kędzia B: op. cit.
32. http://www.okulistyka.com.pl/
klinika/nr_1_02_art15.htm 06.05.2009 21:11.
33. http://www.google.pl/
search?q=laser+excimerowy&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:pl:official&client=firefox-a; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316027 06.05.2009 20:29.


Ryc. 1. Model porównawczy anizometropii refrakcyjnej i osiowej nadwzrocznej, korygowanych okularami.
Fig. 1. Comparative model of the refractive and Arial hyperopic anisometropia, corrected with spectacles.


Ryc. 2. Obszary Panuma na odpowiadających sobie fragmentach siatkówek obojga oczu oraz kształtujący się na nich obraz odpowiadający obserwowanej przestrzeni w wypadku różniących się obrazów siatkówkowych. Obszary Panuma określają możliwości układu wzrokowego w wybranych kierunkach do łączenia informacji z obu siatkówek oczu. W orientacji poziomej będzie zachodziła fuzja obrazów. Pionowe strzałki nie będą dobrym bodźcem do fuzji.
Fig. 2. Panum area on corresponding retinal fragment sof both eyes and image forming on them corresponding to the observed area in case of different retinal images. Panum areas determine visual system abilities in selected directions to connect information from both eyes retinas. In the horizontal orientation images fusion will occur. Vertical arrows will not be a good stimulus for fusion.


Ryc. 3. Efekty zmiany percepcji otoczenia związane z anizometropią w wybranych kierunkach i różnicami w powiększeniach okularowych dla tych kierunków. Kolejno: a) horyzontalnie,
b) wertykalnie, c) skośnie.
Fig. 3. Effects of the surrounding perception changes associates with anisometropia in selected directions and differences in spectacles magnifications for those directions. Following: a) horizontally,
b) vertically, c) obliquely.



Ryc. 4. Możliwe orientacje kierunkowe testu Hassego w rzutniku ? a, kroki pomiarowe różnic obserwowanych obrazów ? b.
Fig. 4. Possible directional orientations of the Hass test in the projector ? a, measurement steps of the observed images differences ?b.


Ryc. 5. Wysiłek akomodacyjny w okularach oraz soczewkach kontaktowych dla różnych odległości obserwacji i różnych mocy optycznych korekcji. Dla wykresu odległość soczewek okularowych od oczu wynosi 14 mm (29).
Fig. 5. Acommodative effort in spectacles and contact lenses for different observation distances and different correction optic powers. For the diagram vertex distance of the spectacles lenses is 14 mm (29).


Ryc. 6. Wykres przedstawia zależność między jednakową różnicą mocy optycznej w różnych zakresach mocy a powiększeniem okularowym w korekcji okularowej. Korekcja mogłaby być wykonana za pomocą soczewek okularowych o podobnych konstrukcjach, różniących się jedynie grubością. Nasuwa się wniosek, że możliwe jest wykorzystanie zmian niektórych parametrów soczewek w korekcji aniazeikonii przy anizometropii refrakcyjnej. Daje to możliwość wyrównania różnic w powiększeniach okularowych.
Fig. 6. Diagram shows relationship between the same difference in optic power in different power ranges and spectacles magnification in spectacles correction. Correction could be made using spectacles correction of similar construction, differing only in thickness. So the conclusion can be implicated, that it is possible to use changes in some lenses parameters in aniseikonia correction with refractive anisometropia. It gives the possibility to balance differences in spectacles magnifications.


 


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI