Wydanie 4/2009

Patogeny powierzchni oka a soczewki kontaktowe

Contact Lenses and Ocular Surface Pathogens

Małgorzata Woronkowicz, Anna M. Ambroziak, Ewa Langwińska-Wośko

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Summary: Contact lenses are safe and effective way of vision correction but can lead to microbial keratitis which is a relatively rare but potentially sight-threatening condition. This article provides a systematic review of contact lenses and their relationship to the ocular environment. Focus is made on the microbiology of contact-lens wear, change in microflora with contact-lens wear, the contamination of contact lenses and corneal interaction with the contact lens. A complete understanding of the ocular defense system, microbial virulence strategies, how they affect one another, and the effects of contact lens wear on both would allow the development of strategies to prevent infectious complications of the lens wear. Some of the factors are modifiable and should stimulate the contact-lens industry to develop better contact lenses and contact lens products. Each of these topics is complex. Although research in this area is therefore challenging and requires a multidisciplinary approach.

Słowa kluczowe: soczewki kontaktowe, patogeny powierzchni oka, fizjologia powierzchni oka, Pseudomonas aeruginosa, mikrobiologia.

Keywords: contact lenses, ocular surface pathogens, ocular surface physiology, Pseudomonas aeruginosa, microbiology.


Mikrobiologia zdrowego oka
Powierzchnia oka jest rzadko kolonizowana przez mikroorganizmy. Fizjologicznie są one usuwane przez prawidłowo funkcjonujące mechanizmy ochronne zapobiegające trwałej i zwiększającej się w czasie kolonizacji. Najczęściej izolowanymi organizmami z powiek i spojówek są Gram--dodatnie bakterie, szczególnie koagulazo-ujemne Staphylococci, Corynebacterium spp. i Propionibacterium spp., jak również Staphylococcus ureus, Micrococcus spp., Bacillus spp. i Bacteroides spp. W załamkach spojówki może występować niewielka liczba organizmów beztlenowych, najczęściej Propionibacterium i Peptostreptococcus. Mikroorganizmy Gram-ujemne są izolowane w mniej niż 5% przypadków i fizjologicznie w zdrowych oczach występują jako flora przejściowa (1). Flora ta składa się z niepatogennych mikroorganizmów albo jedynie potencjalnie patogennych mikroorganizmów, które występują w oku przez krótki czas. Ze względu na źródło pochodzenia dzieli się je na egzogenne (pochodzące ze środowiska) i endogenne (pochodzące z innych części ciała). W prawidłowych warunkach flora ta ma klinicznie małe znaczenie tak długo, jak długo pozostają niezmienione występujące w niej mikroorganizmy i oporność gospodarza. W sytuacji patologicznej mogą one jednak kolonizować oko, namnażać się i prowadzić do infekcji. Do flory przejściowej należą bakterie Gram-dodatnie, takie jak: Corynebacterium, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Bacillus, oraz bakterie Gram-ujemne, takie jak: Hemophilus, Moraxella, Neisseria, a także pałeczki jelitowe, takie jak:
E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, i grzyby, takie jak: Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus (2). Rogówka i przednia komora są uważane za sterylne. Jednak w badaniu flory bakteryjnej u osób zdrowych i osób z zespołem suchego oka, wykonanym za pomocą metod genetycznych PCR, bardziej czułych niż analiza posiewów, stwierdzono, że wśród mikroorganizmów bytujących na powierzchni oka u pacjentów bez żadnych objawów ocznych może również występować nietypowa flora bakteryjna obejmująca Rhodococcus erythropolis, Klebsiella oxytoca oraz Erwinia sp. (3).

Specyfika powierzchni oka u dzieci
Badanie przeprowadzone na grupie dzieci w wieku 8-14 lat noszących miękkie soczewki kontaktowe (4) wykazało, że 36% wyjściowych próbek pochodzących z górnego sklepienia spojówki i 53% pochodzących z brzegu dolnej powieki zawierało głównie bakterie Gram-dodatnie. W czasie noszenia soczewek kontaktowych liczba dodatnich posiewów z górnego załamka zmniejszała się do 27-14%. Brzeg dolnej powieki był zanieczyszczony w stopniu podobnym, jak miało to miejsce na początku okresu obserwacji, wyjątek stanowił niższy poziom zanieczyszczenia w 12. miesiącu (33%). Dominującymi mikroorganizmami wyhodowanymi z obu obszarów ? zarówno u dzieci noszących soczewki kontaktowe, jak i u dzieci nienoszących soczewek ? były Staphylococcus epidermidis i Propionibacterium sp. Bakterie Gram-ujemne izolowano rzadko, a liczba kolonii była niewielka. Dodatnie posiewy grzybów występowały na różnych etapach badania w niewielkim procencie próbek (0-4,8%). Uzyskane wyniki świadczą o tym, że u dzieci zewnętrzna powierzchnia oka jest kolonizowana przez bakterie Gram-dodatnie należące do stałej flory. W czasie noszenia soczewek kontaktowych występuje tendencja do rzadszego występowania mikroorganizmów w górnym sklepieniu spojówki, z zachowaniem ich stałego profilu. Przez cały czas badania brzeg dolnej powieki wykazywał znacznie większą kolonizację, co stanowiło potencjalne źródło skażenia spojówki.

Patogeny powierzchni oka ? bakterie
Na przestrzeni kilkudziesięciu lat, od czasu wprowadzenia do użytku miękkich soczewek kontaktowych, przeprowadzono wiele badań dotyczących ich wpływu na skład flory bakteryjnej utrzymującej się na powierzchni oka. Bogata literatura naukowa na ten temat dostarcza informacji o braku zmian liczby bakterii izolowanych z worka spojówkowego w czasie stosowania soczewek (5-7), zarówno ich redukcji (8), jak i zwiększania się (9-11). Różnorodność rezultatów może być wynikiem braku spójności w pozyskiwaniu próbek mikrobiologicznych, selekcji badanych pacjentów i innych aspektów metodologicznych.
W badaniu porównującym różne typy soczewek (12) wykazano, że soczewki wykonane z balafilconu A są najbardziej podatne na kolonizację przez mikroorganizmy. Może to być związane z dobrze udokumentowanym faktem, że stopień adhezji jest ściśle zależny od hydrofobowości powierzchni. Co więcej tego typu soczewki wykazują wysoką zdolność wiązania elektronów, co potencjalnie może zwiększać adhezję w wyniku zwiększonej interakcji kwasowo-zasadowej Lewisa z komórkami mikroorganizmów. Innym czynnikiem odgrywającym znaczną rolę może być także wyższy stopień szorstkości ich powierzchni, ponieważ w odróżnieniu od soczewek z lotrafilconu A i galifilconu A soczewki z balafilconu A mają pokrycie powierzchni o typie plasma oxidation.

Pseudomonas aeruginosa
Kilka różnych mikroorganizmów, które kolonizują soczewki kontaktowe, może prowadzić do zapalenia rogówki, chociaż najczęstszą przyczyną tego powikłania pozostają Gram-ujemne bakterie Pseudomonas aeruginosa (13) charakteryzujące się wieloma wewnątrzkomórkowymi i zewnątrz­komórkowymi czynnikami zjadliwości. Należą do nich m.in. zdolność produkcji proteaz umożliwiająca wnikanie do komórek rogówki i niszczenie ich. Innym istotnym czynnikiem jest też zdolność do aktywowania systemu immunologicznego gospodarza, która angażuje receptory TLRs (toll-like receptors) rozpoznające lipopolisacharyd lub fimbrie bakterii i pobudzające komórki nabłonka rogówki do produkcji mediatorów zapalnych, takich jak cytokiny i chemokiny. W wyniku tego dochodzi do rekrutacji leukocytów, głównie komórek wielojądrzastych związanych z procesem fagocytozy bakterii, co w sytuacji przedłużającego się stanu zapalnego może prowadzić do destrukcji rogówki i następczego bliznowacenia.
W badaniu na 28 osobach noszących soczewki kontaktowe i 27 osobach niebędących użytkownikami soczewek (14) próbowano ustalić, czy w zapaleniu rogówki soczewki kontaktowe mogą wpływać na czynniki zjadliwości Pseudomonas aeruginosa. U osób nienoszących soczewek kontaktowych dominujące bakterie charakteryzowały się genotypem exoS+/ exoU i profilem proteazy typu I, podczas gdy w przypadku zapaleń rogówki związanym z soczewkami kontaktowymi dominowały genotypy exoS-/ exoU+ i profil proteazy typu II. Szczepy intensywnie tworzące biofilm zawierały gen exoU i należały do serotypów E, I i C. W 6 izolowanych próbkach spośród 55 (11%) bakterie były niewrażliwe (średnio oporne lub oporne) na ofloxacynę i moxifloxacynę. Wszystkie oporne szczepy pochodziły od osób nienoszących soczewek kontaktowych. Rezultaty ww. badania wskazują na to, że bakterie pochodzące od zainfekowanych osób noszących soczewki kontaktowe mogą się charakteryzować odmiennymi cechami i dopiero lepsze zrozumienie tych różnic może prowadzić do skutecznego leczenia zapaleń rogówki powodowanych przez Pseudomonas aeruginosa.
Inna grupa badaczy porównała rodzaje soczewek silikonowo-hydrożelowych w prospektywnych, randomizowanych, maskowanych, równoległych badaniach klinicznych, stawiając jako zasadnicze pytanie, czy noszenie tych soczewek wywoływało większe przyleganie bakterii do ich powierzchni. W porównaniu z noszeniem konwencjonalnym nowe soczewki nie powodowały wzrostu stopnia przylegania bakterii do swych powierzchni (lub wywoływały jedynie niewielki) zarówno podczas noszenia w trybie dziennym, jak i przedłużonym. Wczesne doniesienia epidemiologiczne wskazują, że te soczewki nowej generacji mogą redukować ryzyko zakażenia bakteryjnego związanego z ich noszeniem o około 10-40 razy.

Acanthamoeba
Występowanie infekcji ocznych wywoływanych przez Acanthameba sp. zostało po raz pierwszy odnotowane we wczesnych latach 70. XX wieku, a dopiero w połowie lat 80. minionego stulecia stwierdzono ich związek z noszeniem soczewek kontaktowych. Do tej pory opisano ponad 20 gatunków infekcji należących do I, II i III grupy morfologicznej oraz 15 genotypów (15). Spośród nich najczęściej identyfikowane w zapaleniu rogówki są Acanthamoeba castellanii, A. polyphaga i A. hatchetti. Trofozoity w odróżnieniu od cyst wiążą się ze specyficznymi mannozylowanymi białkami na powierzchni rogówki mechanicznie uszkodzonej przez soczewki kontaktowe i produkują cytotoksyczny enzym ? proteazę serynową, która niszczy tkankę i prowadzi do zapalenia (16). W obronie organizmu przed infekcją uczestniczą przeciwciała IgA, które prawdopodobnie hamują przyleganie trofozoitów do soczewek kontaktowych i komórek nabłonka rogówki (17). Stopień wiązania się Acanthamoeba z nieużytkowanymi hydrożelowymi soczewkami kontaktowymi ma związek, jak się wydaje, z zawartością wody, napięciem powierzchniowym i ładunkiem jonowym soczewek, a także może być wzmacniany przez wcześniejszą adsorpcję P. aeruginosa (18). (18). Wiele badań dostarcza też zgodnych rezultatów, że ameba wykazuje silniejsze powinowactwo do noszonych soczewek niż do nieużywanych (19-21).
Spełnienie mikrobiologiczych standardów wprowadzonych przez Międzynarodową Organizację Standaryzacji (ISO) dotyczących płynów do sterylizacji soczewek kontaktowych wymaga osiągnięcia 3-log redukcji każdego z 3 gatunków bakterii i 1-log redukcji każdego z 2 gatunków grzybów w czasie MMRDT (minimalnego rekomendowanego przez producenta czasu dezynfekcji) (22). Nie wymagają one testowania płynów przeciwko Acanthamoeba, co wynika z faktu, że brakuje szczegółowych i standaryzowanych metod hodowli trofozoitów, oceny konwersji trofozoitów do cyst, neutralizacji aktywności antymikrobowej w próbkach testowych i ilościowego określenia żywotności przetrwałych komórek (16). Za adekwatną prewencję przeciwko infekcji amebą ISO uważa redukcję bakterii, które stanowią jej źródło pożywienia. Jednakże, w sytuacji braku zdefiniowania minimalnej dawki infekcyjnej, każda obecność ameby może stanowić potencjalne ryzyko infekcji. Genotypy T3, T5 i T11 pochodzące ze środowiska są bardziej oporne niż T4 izolowane z rogówki i plaży (23). Oporność tę potwierdzają wcześniejsze prace dotyczące zakresu tolerancji temperatury, w których pierwotniaki o genotypie T3, T5 i T11 wykazywały wzrost w warunkach do 41°C. Wynika z tego, że w kolejnych badaniach niezbędne jest również uwzględnienie genotypu i źródła pochodzenia mikroorganizmów przed rozpoczęciem badań dotyczących ich wrażliwości na środki do dezynfekcji soczewek.
W badaniu (22) z użyciem techniki liczenia mikroorganizmów MPN-(most probable number), którą wprowadził McCrady, a która może stanowić potencjalną bazę do stworzenia standaryzowanych testów oceny skutecznej dezynfekcji, poddano ocenie skuteczność przeciwko trofozoitom i cystom A. castellani sześciu płynów wielofunkcyjnych do dezynfekcji soczewek ? All-in-One, All-in-One (Light), ReNu MultiPlus, Opti-Free Express, Complete i Solo-care soft. Za pomocą tej techniki ReNu multiPlus i Opti-Free Express wykazały skuteczność przeciwko trofozoidom, z zastosowaniem minimalnego czasu dezynfekcji rekomendowanego przez producenta, a All-in-One był skuteczny także przeciwko cystom.

Grzyby
Do patogennych dla rogówki grzybów należy ponad 60 gatunków, przy czym wcześniejsze badania wskazują, że do najczęstszych patogenów należą Aspergillus spp., Penicillium spp., Fusarium spp. i Candida spp. Występowanie grzybiczego zapalenia rogówki jest rzadkie w zdrowych oczach w związku z ochronnym działaniem nieuszkodzonego nabłonka. Większość przypadków infekcji jest związana z urazem rogówki wskutek zanieczyszczenia substancją organiczną. Odpowiedzialność za rosnącą liczbę przypadków infekcji w ostatnich dekadach jest przypisywana kroplom steroidowym, antybiotykom o szerokim spektrum działania, istniejącym wcześniej ocznym i ogólnoustrojowym chorobom immunosupresyjnym, a także noszeniu soczewek kontaktowych. W latach 2004-2006 wystąpił wzrost zachorowań na grzybicze zapalenie rogówki wywołane przez Fusarium solani o haplotypie grup 1. i 2. i Fusarium oxysporum o haplotypie grupy 3., związane z hydrożelowymi soczewkami kontaktowymi i stosowanym wielofunkcyjnym płynem do dezynfekcji ReNu z MoistureLoc (RML; Bausch & Lomb, Rochester, NY) (24).

 
Uważa się, że grzyby są zdolne do inwazji macierzy soczewek poprzez produkcję enzymu o właściwościach depolimeryzujących soczewki. Powszechnie jest akceptowany pogląd, że wzrost grzybów na powierzchni soczewek kontaktowych koreluje ze zwiększoną zawartością w nich wody, co teoretycznie może być związane z ich większymi porami pozwalającymi na napływ składników odżywczych w obręb soczewki. Jednak w badaniu (25) nie stwierdzono wpływu uwodnienia soczewek na tempo wzrostu grzybów i tylko Penicillium spp. wykazało znacząco większy wzrost w używanych soczewkach niż w nieużywanych. W innym badaniu (26) zaobserwowano, że architektura biofilmu tworzonego przez Fusarium i C. albicans zależy od rodzaju soczewek, a rekomendowany przez ISO szczep ATCC 36031 do testowania płynów do dezynfekcji nie tworzy biofilmu.
W 2007 roku w związku ze wzrostem liczby przypadków zapaleń rogówki wywołanych Fusarium wielu światowych specjalistów podjęło się wnikliwej analizy zaistniałej sytuacji.
W Europie, na Bliskim Wschodzie i w Afryce nie stwierdzono potwierdzonych przypadków zapalenia rogówki wywołanych Fusarium, a związanych z używaniem płynu MoistureLoc powyżej poziomu odniesienia. Badania nie wykazały bezpośredniego jednoznacznego związku między użytkowaniem płynu a wzrostem zapaleń rogówki wywołanych Fusarium, stwierdzono jedynie wzrost przypadków Fusarium keratitis u użytkowników w Hongkongu, Singapurze i Stanach Zjednoczonych.
Opisane przypadki stanowiły niewątpliwie złożony problem wynikający z kombinacji formuły płynu i codziennej rutyny użytkowników, ze szczególnym uwzględnieniem stosowania się do zaleceń oraz zasad pielęgnacji.
Badania przeprowadzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) oraz U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zwróciły szczególną uwagę na wielość elementów krytycznych, takich jak: region świata, w którym obserwowano przypadki Fusarium keratitis, w tym szczególnie specyficzne środowisko klimatyczne, oraz różne nawyki higieniczne użytkowników płynu.
Częstość występowania Fusarium keratatis u użytkowników MoistureLoc jest określona na 0,0001%, jest związana z dużą, ponadmilionową, sprzedażą płynu ? płynu uznanego przez FDA na podstawie kilkuletnich wieloośrodkowych badań za płyn wysoce skuteczny.
Fusarium nie znaleziono ani w płynie, ani podczas żadnego z etapów jego produkcji, nie znaleziono również dowodów zanieczyszczenia czy ingerencji w produkt, podrabiania go, czy też niedotrzymania standardów sterylności.
Badania genetyczne wyizolowanych szczepów wykazały, że patogeny pochodziły z lokalnego środowiska danego użytkownika, a nie z użytkowanego płynu.
Rezultaty testów pozwoliły na sformułowanie wniosku, że formuła płynu MoistureLoc w powiązaniu z zaniedbaniami ze strony pacjentów (niestosowanie się do zaleceń) mogą być odpowiedzialne za wzrost przypadków infekcji Fusarium. Jest to szczególnie złożony problem w przypadkach złego dopasowania soczewek kontaktowych czy przewlekłego niedotlenienia rogówki.
Publikacja w Journal of the American Medical Association z dn. 28.06.2006 roku zwraca uwagę na fakt, że w 81,8% przypadków infekcji Fusarium na Dalekim Wschodzie było związane z nieprzestrzeganiem zaleceń (43,9% użytkowników używało przeterminowanych soczewek, 19,7% spało w soczewkach do tego niedopuszczonych).
Obserwacje badaczy wykazały również, że przypadki Fusarium częściej dotyczyły pacjentów, którzy notorycznie uzupełniali poziom płynu, czyli dolewali nowy płyn do starego, który pozostał w pudełku na soczewki. Jest to powszechna praktyka użytkowników.
Analizy pokazują, że kombinacja polimerów w płynie ReNu MoistureLoc wzrasta znacząco w sytuacji odparowywania wody z płynu. Tak zmieniona struktura polimerowa płynu może sprzyjać infekcji, szczególnie w przypadkach z zaniedbaniami pielęgnacyjnymi, które obniżają margines bezpieczeństwa użytkowania soczewek kontaktowych. Zwrócono również uwagę na konieczność zamykania zarówno pudełka na soczewki, jak i butelki z używanym płynem w celu zapobiegania odparowywaniu płynu, które niekorzystnie zmienia jego formułę użytkowanego.
Zawarta w płynie alexidina jest bezpiecznym i wysoce efektywnym czynnikiem, jednakże w połączeniu z polimerami odpowiedzialnymi za poprawę właściwości nawilżających zawartymi w płynie może w wybranych przypadkach pacjentów z zaniedbaniami predysponować do kontaminacji Fusarium ze środowiska i predysponować do infekcji poprzez zmianę adhezyjności stosowanej substancji.
W związku z zaistniałą sytuacją firma Bausch & Lomb ogłosiła wówczas, że w trybie natychmiastowym wycofuje płyn do soczewek MoistureLoc ze wszystkich rynków na świecie. Czy nie była to jednak decyzja zbyt pospieszna?
Specjaliści są zgodni, że użytkownicy mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia infekcji, jeśli postępują zgodnie z zaleceniami dotyczącymi właściwego noszenia soczewek i ich pielęgnacji.
Podstawowe sformułowane zasady dotyczące pielęgnacji soczewek kontaktowych i ich użytkowania zakładają m.in.:
konieczność mycia rąk wodą z mydłem i wysuszenia przed założeniem soczewek kontaktowych lub ich zdjęciem,
konieczność noszenia soczewek kontaktowych i ich wymiany zgodnie z zaleceniami lekarskimi,
konieczność codziennego mycia pudełek na soczewki kontaktowe oraz ich wymiany najrzadziej raz na 3-6 miesięcy,
konieczność mycia soczewek kontaktowych i ich przechowywania zgodnie z zaleceniami lekarza oraz producenta,
zdjęcie soczewek kontaktowych i konsultacja u leka­rza specjalisty kontaktologa w przypadku wystąpienia objawów, tj. zaczerwienienia, bólu, łzawienia, światło­wstrętu czy zaburzenia widzenia,
zalecanie użytkownikom płynów pielęgnacyjnych techniki ?rub and rinse? (pocieranie i spłukiwanie) ? czyli zdecydowanego powrotu do czyszczenia mechanicznego, które prowadzi do redukcji potencjalnych infekcji.
Podsumowanie
Infekcje związane z noszeniem soczewek kontaktowych są stosunkowo rzadkie, ale mogą stanowić poważne powikłanie zagrażające widzeniu. Od czasu pojawienia się soczewek na rynku podejmowano różne wysiłki, aby rozwiązać ten problem, wprowadzano nowe typy soczewek i nowe produkty do ich pielęgnacji ? nie osiągnięto jednak w pełni satysfakcjonującego efektu. Wyeliminowanie infekcji związanych z soczewkami kontaktowymi wymaga lepszego zrozumienia systemu obronnego oka, strategii wirulencji mikroorganizmów i ich wzajemnego oddziaływania na siebie, a także wpływu na te czynniki samych soczewek. Każdy z tych problemów jest złożony, dlatego też badania naukowe w tym zakresie stanowią wyzwanie i wymagają wielodyscyplinarnego podejścia.

Piśmiennictwo:
1. Phillips A, Speedwell L: Contact lenses. Elsevier. 5th Edition, 84-85.
2. Garg A, Sheppard J, Donnenfeld E, Friedlaender M: Clinical Applications of Antibiotics and Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology. Jaypee Brothers Medical Publishers 2007, 22-28.
3. Graham JE, Moore JE, Jiru X et al.: Ocular pathogen or commensal: a PCR-based study of surface bacterial flora in normal and dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 Dec, 48(12), 5616-5623.
4. Sankaridurg PR, Markoulli M, de la Jara PL, Harmis N, Varghese T, Willcox MD, Holden BA: Lid and conjunctival micro biota during contact lens wear in children. Optom Vis Sci 2009 Apr, 86(4), 312-317.
5. McBride ME: Evaluation of microbial flora of the eye during wear of soft contact lenses. Appl Environ Microbiol 1979 Feb, 37(2), 233-236.
6. Willcox MD, Harmis NY, Holden BA: Bacterial populations on high-Dk silicone hydrogel contact lenses: effect of length of wear in asymptomatic patients. Clin Exp Optom 2002 May, 85(3), 172-175.
7. Higaki S, Ohshima T, Shimomura Y: Extended-wear soft contact lenses don?t change the ocular flora. Acta Ophthalmol Scand 1998 Oct, 76(5), 639-640.
8. H?vding G: The conjunctival and contact lens bacterial flora during lens wear. Acta Ophthalmol (Copenh) 1981 Jun, 59(3), 387-401.
9. Callender MG, Tse LS, Charles AM, Lutzi D: Bacterial flora of the eye and contact lens. Cases during hydrogel lens wear. Am J Optom Physiol Opt 1986 Mar, 63(3), 177-180.
10. Erdo?an H, Kemal M, Toker MI, Topalkara A, Bakici Z: Effect of frequent-replacement contact lenses on normal conjunctival flora. CLAO J 2002 Apr, 28 (2), 94-95.
11. Fleiszig SM, Efron N: Microbial flora in eyes of current and former contact lens wearers. J Clin Microbiol 1992 May, 30(5),1156-1161.
12. Santos L, Rodrigues D, Lira M, Oliveira ME, Oliveira R, Vilar EY, Azeredo J: The influence of surface treatment on hydrophobicity, protein adsorption and microbial colonisation of silicone hydrogel contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2007 Jul, 30(3), 183-188.
13. Willcox MD: Pseudomonas aeruginosa infection and inflammation during contact lens wear: a review. Optom Vis Sci 2007 Apr, 84(4), 273-278.
14. Choy MH, Stapleton F, Willcox MD, Zhu H: Comparison of virulence factors in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from contact lens- and non-contact lens-related keratitis. J Med Microbiol 2008 Dec, 57 (Pt 12), 1539-1546.
15. Johnston SP, Sriram R, Qvarnstrom Y, Roy S, Verani J, Yoder J,
Lorick S, Roberts J, Beach MJ, Visvesvara G: Resistance of Acanthamoeba cysts to disinfection in multiple contact lens solutions. J Clin Microbiol 2009 Jul, 47(7), 2040-2045.
16. Anger C, Lally JM: Acanthamoeba: a review of its potential to cause keratitis, current lens care solution disinfection standards and methodologies, and strategies to reduce patient risk. Eye Contact Lens 2008 Sep, 34(5),247-253.
17. Campos-Rodríguez R, Oliver-Aguillón G, Vega-Pérez LM, Jarillo-Luna A, Hernández-Martínez D, Rojas-Hernández S, Rodríguez-Monroy MA, Rivera-Aguilar V, González-Robles A: Human IgA inhibits adherence of Acanthamoeba polyphaga to epithelial cells and contact lenses. Can J Microbiol 2004 Sep, 50(9), 711-718.
18. Gorlin AI, Gabriel MM, Wilson LA, Ahearn DG: Effect of adhered bacteria on the binding of Acanthamoeba to hydrogel lenses. Arch Ophthalmol 1996 May, 114(5), 576-580.
19. Simmons PA, Tomlinson A, Connor R, Hay J, Seal DV: Effect of patient wear and extent of protein deposition on adsorption of Acanthamoeba to five types of hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci 1996 Jun, 73(6), 362-368.
20. Ramachandran L, Janakiraman D, Sharma S, Rao GN: Effect of time and washing on the adhesion of Acanthamoeba to extended wear disposable hydrogel contact lenses. CLAO J 1997 Apr, 23(2), 113-116.
21. Sehgal R, Saini J, Singh KD, Bhatti HS: Acanthamoeba adherence to soft contact lens and human corneal stroma. Indian J Pathol Microbiol 2002 Jan, 45(1), 63-67.
22. Beattie TK, Seal DV, Tomlinson A, McFadyen AK, Grimason AM: Determination of amoebicidal activities of multipurpose contact lens solutions by using a most probable number enumeration technique. J Clin Microbiol 2003 Jul, 41(7), 2992-3000.
23. Shoff M, Rogerson A, Schatz S, Seal D: Variable responses of Acanthamoeba strains to three multipurpose lens cleaning solutions. Optom Vis Sci 2007 Mar, 84(3), 202-207.
24. Ahearn DG, Zhang S, Stulting RD, Schwam BL, Simmons RB, Ward MA, Pierce GE, Crow SA Jr: Relative in vitro rates of attachment and penetration of hydrogel soft contact lenses by haplotypes of fusarium. Cornea 2009 May, 28(4), 447-450.
25. Chen J, Fraser T, Fisher D, Khalil Z, Collins M, Hafner L: Characteristics of fungal growth in soft contact lenses. Int Contact Lens Clin 2000 Jul, 26(4), 84-91.
26. Imamura Y, Chandra J, Mukherjee PK, Lattif AA, Szczotka-
-Flynn LB, Pearlman E, Lass JH, O?Donnell K, Ghannoum MA: Fusarium and Candida albicans biofilms on soft contact lenses: model development, influence of lens type, and susceptibility to lens care solutions. Antimicrob Agents Chemother 2008 Jan, 52(1), 171-182.
 

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI