Wydanie 2/2008
str. 42

Ostrość wzroku, zez i widzenie obuoczne w pseudofakii po zabiegu operacyjnym usunięcia zaćmy urazowej u dzieci

Visual Acuity, Strabismus and Binocular Vision in Psedophakia after Traumatic Cataract Surgery in Children

Lidia Nawrocka, Maria Formińska-Kapuścik, Erita Filipek, Piotr Berezowski, Paweł Banasiak

Klinika Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: dr hab. n. med. Maria Formińska-Kapuścik
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5 w Katowicach
Kierownik: mgr Dorota Puka

Summary: The aim of the paper: To assess visual acuity, binocular vision and ocular alignment in children after post-traumatic cataract surgery with posterior chamber intraocular lens (PCIOL) implantation.
Patients and Methods: 46 pediatric patients (46 eyes), including 35 boys and 11 girls, after traumatic cataract surgery with posterior chamber intraocular lens have been examined. The patients were between 3 and 18 years of age at the time of surgery. The follow-up period was on average 41.5 (±17.6) months. The patients were assessed based on the post-surgery visual acuity level. Distance and near vision was examined using best correction on Snellen’s optotypes. Ocular alignment and binocular vision was examined using synoptophore. All patients underwent visual rehabilitation, including pleoptic and ortoptic treatment in the necessary cases.
Results: The best corrected visual acuity in the operated eyes reached on average 0.6 (± 0.4); for near vision, however, it was 1.6 (±1.9). Pre-traumatic ocular alignment in all children was correct. After trauma, but before surgery, we recorded 39 cases of ortoposition, 6 cases of esotropic and 3 cases of exotropic. In the post-surgical follow-up period strabismus was noticed in the same children. Simultaneous perception was found in 37 children, fusion in 18 children and stereopsis in 12 children.
Conclusion: Post-traumatic cataract removal combined with posterior chamber intraocular lens implantation improves visual acuity but is determined by type of trauma. Ocular alignment depends on post-operative visual acuity. Pseudophakia after post-traumatic cataract surgery allows to regain full binocular vision.

Keywords: visual acuity, strabismus, binokular Visio, children, pseudohpakia.


Urazy tępe oraz przenikające gałki ocznej są częstym powodem znacznego upośledzenia widzenia u dzieci i młodzieży. Jednym z powikłań jest zaćma pourazowa. Usunięcie jej i wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej tylnokomorowej pozwala na odzyskanie użytecznej ostrości wzroku u tych pacjentów i zachowanie obuocznego widzenia. Dobra ostrość wzroku obojga oczu i prawidłowe ich ustawienie mają istotny wpływ na jakość życia pacjentów. Ważnym czynnikiem warunkującym uzyskanie dobrego ostatecznego efektu leczenia jest zapobieganie powstawaniu niedowidzenia w operowanym oku po uprzednio przeprowadzonym zabiegu. Jeśli jednak dojdzie do powstania niedowidzenia, wówczas należy je leczyć intensywnie, podjąć próbę przywrócenia widzenia obuocznego i prawidłowego ustawienia gałek ocznych. U części pacjentów poprawa następuje po zastosowaniu ćwiczeń ortoptycznych, u reszty zaś wymagane jest operacyjne leczenie zeza (1,2,3,4,5).

Cel
Celem pracy jest ocena ostrości wzroku, widzenia obuocznego i ustawienia gałek ocznych u dzieci po zabiegu usunięcia zaćmy urazowej z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej tylnokomorowej.

Pacjenci i metody
Badaniem objęto 46 dzieci (46 oczu), w tym 35 chłopców i 11 dziewczynek, operowanych w Klinice Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w latach 2000-2006 z powodu zaćmy urazowej z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej tylnokomorowej (PCIOL). Wiek dzieci w chwili zabiegu operacyjnego wynosił od 3 lat do 18 lat. Okres obserwacji wynosił średnio 41,5 miesiąca (±17,6 miesiąca). Ostrość wzroku do dali i bliży badano z najlepszą korekcją na tablicach Snelena. Ustawienie gałek ocznych i stopień obuocznego widzenia badano na synoptoforze.
Zabieg korekcyjny zeza – cofnięcie mięśnia prostego przyśrodkowego – wykonano u 3 dzieci.
U 22 dzieci zastosowano terapię okluzyjną i ćwiczenia pleoptyczne, u 9 dzieci zaś – ćwiczenia ortoptyczne.
Analizę otrzymanych danych przeprowadzono z wykorzystaniem arkusza kalkulacyjnego Excel firmy Microsoft oraz Statistica V 7.1 PL firmy Statsoft P (α<0,05).

Wyniki i omówienie
Ostrość wzroku do dali przed zabiegiem operacyjnym wynosiła średnio 0,02 (±0,08), a do bliży – 5,7 (±0,9).
Ostrość wzroku z najlepszą korekcją w oku operowanym do dali wynosiła średnio 0,6 (±0,4), a do bliży 1,6 (±1,9).
Stosując test kolejności par Wilcoxona, w okresie obserwacji po zabiegu operacyjnym stwierdzono istotną statystycznie poprawę ostrości wzroku do dali i bliży (p = 0,000).
U dzieci, u których ostrość wzroku wynosiła 0,7-1,0 do dali, obuoczne widzenie w stopniu fuzji wykazano u 16 dzieci (34,8%), a stereopsję – u 12 spośród nich (26,1%). U wszystkich tych pacjentów ostrość wzroku do bliży wynosiła 0,5.
Zez w zaćmie pourazowej powstaje głównie na skutek przedłużającego się złego widzenia. Po jej usunięciu może zmniejszyć się lub pogłębić, jeśli przeprowadzenie zabiegu nie przywróci dobrej ostrości wzroku.
Gierek-Łapińska i wsp. (6) przebadali 47 dzieci – 51 oczu z pseudofakią pierwotną i wtórną (17 oczu po zaćmie urazowej, 15 – zaćmie wrodzonej, 17 – z bezsoczewkowością, w tym 4 z pourazową). Nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych w zezie rozbieżnym i zbieżnym stwierdzili w 11 oczach przed zabiegiem operacyjnym i po nim. W oczach tych (3 po zaćmie wrodzonej, a 8 z wszczepem wtórnym) występowało też gorsze widzenie.
Menezo i wsp. (7) w 17-letniej obserwacji 103 oczu z wszczepem soczewki po usunięciu jednostronnej zaćmy pourazowej stwierdzili obecność zeza u 36% dzieci.
Weisberg i wsp. (8) uważają, że zez występuje o wiele częściej u dzieci z pseudofakią niż w populacji zdrowych dzieci. Po przebadaniu 94 dzieci leczonych w latach 1990--2003 u 37 spośród nich (39%) stwierdzili obecność zeza. W grupie oczu ustawionych w zezie zez zbieżny wystąpił u 46% dzieci, a rozbieżny – u 41% badanych. Autorzy zaobserwowali, że na wystąpienie zeza nie mają wpływu: wiek, w którym wystąpiły pierwsze objawy, czas między wykryciem zaćmy a jej usunięciem, typ zaćmy. Czynnikami odpowiedzialnymi za jego rozwój są: ostrość wzroku przed zabiegiem usunięcia zaćmy i po nim, typ zeza i stopień niedowidzenia po operacji. Ponieważ dużą liczbę pacjentów z zezem udaje się wyleczyć, autorzy zalecają częste kontrole i właściwe ich prowadzenie.
Van Balen i wsp. (9) w czasie obserwacji trwającej 11,5 roku oceniali ustawienie oczu u 27 dzieci po zabiegu usunięcia zaćmy urazowej z wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej. U 9 dzieci stwierdzili obecność zeza, w tym zbieżnego u 4 dzieci, a rozbieżnego u 5 dzieci. Fuzję i stereopsję wykazali u 13 dzieci.
W naszych badaniach zez rozbieżny wystąpił u 3 dzieci (6,5%), a zbieżny u 6 dzieci (13%).
Nowakowska i wsp. (1) poddali analizie 30 chorych z zezem i wszczepioną soczewką wewnątrzgałkową po operacji zaćmy. Zachowawczo leczono 22 osoby, a operacyjnie – 8 osób. W wywiadzie 5 pacjentów podawało uraz. W przedstawionej grupie przyczyną zaburzeń ustawienia oczu była długo istniejąca nieskorygowana jednostronna bezsoczewkowość. W całej grupie chorych leczenie operacyjne okazało się skuteczne. Autorzy stosowali technikę szwów regulowanych. Niektóre zabiegi były połączone z iniekcjami toksyny botulinowej oraz zastosowaniem folii pryzmatycznej przed operacją.
 
W naszym materiale operacyjna korekcja zeza zbieżnego była konieczna w 3 przypadkach (6,5%) – wykonano cofnięcie mięśnia prostego przyśrodkowego.
Park i wsp. (10) oceniali 6 dzieci, w wieku od 2 lat do 6 lat, po zabiegu operacyjnym usunięcia zaćmy urazowej z wszczepem sztucznej soczewki. W grupie tej nie obserwowali wystąpienia zeza, ale tylko dwojgu dzieciom udało się przywrócić obuoczne widzenie.
Koszewska-Kołodziejczak i wsp. (11) w grupie 33 przebadanych dzieci z pseudofakią po zaćmie urazowej stwierdzili: u 25 dzieci (75,8%) jednoczesną percepcję, a u 15 dzieci (45,4%) – pełne widzenie obuoczne. Badania Koraszewskiej-Matuszewskiej i wsp. (12) wykazały: u 69,2% dzieci obecność jednoczesnej percepcji, jednoczesnej percepcji i fuzji zaś u 38,4% dzieci w grupie z pierwotnym wszczepem soczewki po usunięciu zaćmy urazowej. U badanych przez nas dzieci jednoczesna percepcja wystąpiła u 37 dzieci (80%).
Autrata i wsp.(13) w grupie badanych 47 dzieci z PCIOL po usunięciu zaćmy pourazowej stwierdzili obuoczne widzenie u 84% dzieci, a tylko u 80% dzieci, które do wyrównania afakii używały soczewek kontaktowych.
Kora i wsp. (14) we wszystkich 8 przypadkach dzieci z wszczepami soczewek po zaćmie pourazowej wykazali obecność fuzji, obecność stereopsji zaś – w 6 przypadkach. Według naszych badań fuzja była obecna u 18 dzieci (31%).
Stahl i wsp. (15) oceniając rezultaty zabiegu u 43 dzieci z pseudofakią po usunięciu zaćmy urazowej, rozwojowej i wrodzonej, u 62% pacjentów stwierdzili stereopsję.
Podobne wyniki uzyskali Birdtova i wsp. (16) w grupie przebadanych 33 chorych, w tym u 21 z zaćmą pourazową stwierdzili fuzję i stereopsję u 67,9% osób z wszczepami sztucznych soczewek.
Zubcov i wsp. (17) wykazali stereopsję u 43% pacjentów z grupy 15 dzieci w wieku od 3 lat do 12 lat, które miały usuniętą zaćmę urazową z pierwotnym wszczepem do komory tylnej.
U obserwowanych przez nas badanych obuoczne widzenie w stopniu stereopsji było obecne u 12 dzieci (25%).
Autorzy (3,11) sugerują, że u małych dzieci nawet krótki okres pozbawienia bodźców wzrokowych wskutek powstania zaćmy w oczach z rozwijającym się obuocznym widzeniem może prowadzić do jego utraty.
W naszej grupie pacjentów przeprowadzano częste okresowe kontrole, włączając dodatkowo: terapię okluzyjną i ćwiczenia pleoptyczne – u 22 dzieci (20%), ćwiczenia ortoptyczne – u 9 dzieci (5%).

Wnioski
Ostrość wzroku po zabiegu operacyjnym usunięcia zaćmy pourazowej z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej tylnokomorowej ulega poprawie, ale jest uwarunkowana rodzajem urazu. Ustawienie gałek ocznych zależy od ostrości wzroku uzyskanej po zabiegu operacyjnym. Pseudofakia po usunięciu zaćmy urazowej pozwala na przywrócenie pełnego widzenia obuocznego.

Piśmiennictwo:
1. Nowakowska O, Omulecki W, Broniarczyk-Loba A: Leczenie operacyjne zeza u pacjentów z pseudofakią. Klinika Oczna 2007, 109(1-3), 25-29.
2. Woś M, Mirkiewicz-Sieradzka B: Odległe wyniki leczenia zaćmy urazowej. Klinika Oczna 2004, 106(1-2), 31-34.
3. Kałużny J, Koszewska-Kołodziejczak A, Kałużny JJ: Wyniki operacji zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki u dzieci w wieku od 17 miesięcy do 8 lat. Klinika Oczna 2003, 105(5), 267-271.
4. Synder A, Kobielska D, Omulecki W: Wszczepy soczewek wewnątrzgałkowych w zaćmach pourazowych. Klinika Oczna 1999, 10(5), 343-346.
5. Bakunowicz-Łazarczyk A, Stankiewicz A, Urban B, Średzińska-Kita D: Wyniki operacji zaćmy z wszczepieniem sztucznej soczewki u dzieci i młodzieży w latach 1990-1995 (materiał własny). Klinika Oczna 1996, 98(4), 295-297.
6. Gierek-Łapińska A, Formińska-Kapuścik M, Kamińska-Olechnowicz B, Pietrzycka J, Filipecka I, Marońska-Strózik D, Sarzyński A: Ocena narządu wzroku u dzieci i młodzieży w oczach pseudofakijnych. Klinika Oczna 1998, 100(3), 159-161.
7. Menezo JL, Esteve JT, Perez-Torregrosa VT: IOL Implantation in Children –17 Years Experience. Eur J Impl Refr Surg 1994, 6, 251-256.
8. Weisberg OL, Sprunger DT, Plager DA, Neely De, Sondhi N: Strabismus in pediatric pseudophakia. Ophthalmology 2005 Sept, 112(9), 1625-1628.
9. Van Balen AThM, Koole FD: Lens implantation in children. Ophthalmic Paediatrics and Genetics 1988, 9(2), 121-125.
10. Park HJ, Yu YS, Kim HJ, Kim SJ, Choung HK: Visual Function after Primary Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Pediatric Unilateral Cataract: Stereopsis and Visual Acuity. Korean Journal of Ophthalmology 2007, 21(4), 195-200.
11. Koszewska-Kołodziejczak A, Kałużny J: Ostrość wzroku i widzenie obuoczne u dzieci z pseudofakią. Klinika Oczna 2006, 108(1-3), 47-50.
12. Koraszewska-Matuszewska B, Samochowiec-Donocik E, Papież M: Pojedyncze widzenie obuoczne u dzieci z pseudofakią. Klinika Oczna 1996, 194(6-7), 219-221.
13. Autrata R, Rehurek J, Uncovska E, Vancurova J: Binocular vision after cataract surgery in children – long-term results. Cesk Slov Oftalmol 2001 Mar, 57(2), 92-98.
14. Kora Y, Inatomi M, Fukado Y, Marumori M, Yaguchi S: Long term stady of chidren with implanted intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1992 Sept, (18), 485-488.
15. Stahl E, Zubcov AA, Schnaudigel OE, Fries U, Ohrloff C, Stark N: Capsular sack-fixed IOL implantation in pediatric cataract. Visual prognosis and complications. Ophthalmologe 1998 Feb, 95(2), 88-91.
16. Birdtova E, Kraus H: Implantace intraocularnich cocek u deti. Cs Oftal 1995, 51(2), 75-82.
17. Zubcov AA, Stahl E, Rossillion B, Nutzenberger A, Kohnen, Ohrloff, Stark N: Stereopsis after primary in-the-bag posterior chamber implantation in children. J AAPOS 1999 Aug, 3(4), 227-233.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI