Wydanie 2/2008
str. 23

Ocena porównawcza leczenia operacyjnego zeza zbieżnego u dzieci z niedowidzeniem i bez niedowidzenia

Comparative Evaluation of the Convergent Strabismus Surgery in Children with Amblyopia and without Amblyopia

Danuta Węgrzynowska, Iwona Maciejewska, Piotr Grzybowski, Janusz Czajkowski, Joanna Juszczyk, Magdalena Pilas-Pomykalska, Dorota Matusiak, Anna Groblewska

Klinika Okulistyki Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

Summary: Purpose: The purpose of this study is to compare efficacy of strabismus surgery in children with different degree of amblyopia versus children without amblyopia.
Methods: We included 116 esotropic patients in age 2-18 years. Both main groups (with and without amblyopia) were divided into two subgroups: up to 9 years of age and above 9 years. Patients with amblyopia were divided according to the defect degree in next two groups: medium and large amblyopia. Ophthalmological examination has been performed: before surgery, one week after and one year after surgery – thus at the end of the follow-up. In all cases surgery was performed on the some muscles: lateral rectus and medial rectus. The patients with amblyopia had amblyoptic treatment before and after surgery. Residual strabismus angle has been evaluated by prismatic glasses.
Results: Regardless of age, parallel alignment of eyeball after surgery has been approximately similar in both main groups (with and without amblyopia). Achievement of binocular vision depended strongly on amblyopia degree. The bigger amblyopia the weaker binocular vision.
Conclusion: Amblyopia degree influences final results of the strabismus treatment. The bigger amblyopia, the more difficult to achieve binocular vision. Even for patients over 9 years of age, there is still some chance for binocular vision recovery.

Keywords: amblyopia, esotropia, binocular vision.


Wstęp
Istotną rolę w procesie wyleczenia zeza odgrywają osiągnięcie równoległego ustawienia gałek ocznych i uzyskanie pełnego widzenia obuocznego. Niekiedy niepowodzenia związane z leczeniem choroby zezowej wynikają z istniejącego niedowidzenia. Niedowidzenie w zezie spowodowane jest czynnym zahamowaniem rozwoju prawidłowego widzenia, czyli tłumieniem pochodzącym ze zdrowego oka. Występuje ono przy zaburzeniu widzenia obuocznego, aby uniknąć dwojenia (1,2,3). Zmniejszenie kąta zeza za pomocą zabiegu operacyjnego ma na celu przywrócenie prawidłowego ustawienia oczu i stworzenie optymalnych warunków do wykształcenia widzenia obuocznego lub utrwalenia już istniejącego widzenia obuocznego.

Cel
Celem pracy jest ocena skuteczności zabiegu operacyjnego zeza zbieżnego u dzieci z niedowidzeniem różnego stopnia i porównanie z grupą pacjentów bez niedowidzenia.

Metodyka
Badaniem objęto 116 chorych w wieku 2-18 lat z zezem zbieżnym, których podzielono na dwie grupy wiekowe:
I grupa – pacjenci do 9. roku życia,
II grupa – pacjenci powyżej 9. roku życia.
W zależności od stopnia niedowidzenia rozpatrywano niedowidzenie średniego stopnia 21 pacjentów (18%) i dużego stopnia – 37 pacjentów (32%); porównano ich z pacjentami bez niedowidzenia w tych samych grupach wiekowych.
U wszystkich chorych wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrości wzroku, ocenę przedniego i tylnego odcinka gałek ocznych, wadę refrakcji po mydriatyku. Wykonano badanie ortoptyczne: ocenę kąta zeza, ruchomości gałek ocznych, fiksację, stan widzenia obuocznego przed zabiegiem i po zabiegu. Zabieg wykonano na mięśniach prostych poziomych. U pacjentów z niedowidzeniem stosowano ćwiczenia pleoptyczne przed zabiegiem, po zabiegu wyrównywano resztkowy kąt zeza korekcją pryzmatyczną i kontynuowano ćwiczenia niedowidzenia i ćwiczenia widzenia obuocznego. W ocenie skuteczności leczenia brano pod uwagę stopień poprawy ustawienia gałek ocznych i stan widzenia obuocznego. Stan kliniczny pacjentów oceniano tydzień po zabiegu operacyjnym i rok po tym zabiegu.

Wyniki i omówienie
U wszystkich pacjentów stwierdzono średnią nadwzroczność z astygmatyzmem do 1,0 Dcyl. Pacjenci z niedowidzeniem średniego stopnia mieli fiksację centralną, dotyczy pacjentów w obydwu grupach wiekowych.
U pacjentów z dużym niedowidzeniem stwierdzono fiksację ekscentryczną, w grupie I – 11 pacjentów (52%), w grupie II – 10 pacjentów (77%).
Redukcję kąta zeza przedstawia.
Nie u wszystkich chorych uzyskaliśmy satysfakcjonujące nas, ostateczne wyniki leczenia. U 3 pacjentów po roku od zabiegu wystąpił zez rozbieżny, u 8 pacjentów efekt operacyjny był niezadowalający, wystąpił nawrót zeza zbieżnego. Przypadki te dotyczyły pacjentów z dużym niedowidzeniem, fiksacją ekscentryczną i w grupie dzieci starszych. Pacjenci ci nie uzyskali poprawy po ćwiczeniach pleoptycznych i ortoptycznych, co można tłumaczyć tym, że do końca nie wiadomo, jak zachowa się oko po zabiegu. Każdy przypadek dużego niedowidzenia powinien być rozważany indywidualnie.
 
Efekty pooperacyjnego ustawienia gałek ocznych były zbliżone u pacjentów w obu grupach wiekowych. Odsetek redukcji kąta zeza wynosił 70-85%. Podobne wyniki stwierdzono w grupie dzieci bez niedowidzenia (78-81%). Uzyskane widzenie obuoczne zależało od stopnia niedowidzenia. Średnio uzyskano 40% poprawy u młodszych dzieci, 15% – u starszych dzieci. Wyraźną różnicę można zaobserwować między niedowidzeniem średniego stopnia a niedowidzeniem dużego stopnia. Wyniki uzyskane w naszym materiale potwierdzają inni autorzy (2,4,5). W powodzeniu uzyskania poprawy istotne też jest intensywne leczenie niedowidzenia zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i po nim (6,7,8). Nie należy zwlekać z zabiegiem w oczekiwaniu na poprawę widzenia. Już sama ortopozycja stwarza warunki do poprawy widzenia (6,7,9,10,11). Pomimo gorszych wyników uzyskanych u pacjentów w starszej grupie wiekowej nie należy rezygnować z ćwiczeń, zadowalając się tylko efektem kosmetycznym, ale należy kontynuować ćwiczenia widzenia obuocznego. W naszym materiale poprawę uzyskało 18% pacjentów w grupie średniego niedowidzenia, 11% – w grupie dużego niedowidzenia. Zbliżone wyniki uzyskała Mirkiewicz-Sieradzka (18,8%) i Tokarz-Sawińska (18,5%) (8).

Wnioski
1. Stopień niedowidzenia ma wpływ na skuteczność leczenia zeza zbieżnego.
2. Im większe niedowidzenie, tym trudniej uzyskać widzenie obuoczne.
3. Pacjenci powyżej 9. roku życia w wyniku leczenia nie tylko uzyskują efekt kosmetyczny, ale również mają szansę uzyskać widzenie obuoczne.
Piśmiennictwo:
1. Baranowska-George T: Leczenie zeza u dorosłych i młodzieży. Klinika Oczna 1984, 86, 417-419.
2. Burion H, von Noorden G: Binocular vision and ocular motility. Mosby 1974, St. Louis.
3. Sochańska A, Andrzejewska W, Karczewicz D, Klein Z, Osiej J, Molińska A, Tokarz-Sawińska E, Soroko W: Wczesne wyniki pooperacyjne ustawienia oczu w przebiegu leczenia zeza metodą lokalizacyjną. Klinika Oczna 1973, 43, 1155-1160.
4. Broniarczyk-Loba A, Nowakowska O, Latecka-Krajewska B: Wyniki leczenia operacyjnego zeza towarzyszącego u młodzieży i dorosłych: kosmetyka czy wyleczenie funkcjonalne. Klinika Oczna 1995, 97, 68-71.
5. Maruo T, Kubota N, Sakaue T, Usui C: Esotropia surgery in children:long term outcome regarding changes in binocular alignment; a stady of 956 cases. Binocul Vis Strabismus Q 2000, 15(3), 213-220.
6. Quah SA, Kaye SB: Binocular visual field changes after surgery in esotropic amblyopia. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2004, 45, 1817-1822.
7. Lam GC, Repka MX, Guyton DL: Tyming of amblyopia therapy relative to strabismus surgery. Ophthlmology 1993, 100(12), 1751-1756.
8. Tokarz-Sawińska E, Miszczak M: Ocena wyleczenia zeza próbami w wolnej przestrzeni (u zezujących uznanych za wyleczonych badaniem synoptoforem). Klinika Oczna 1976, 46, 849-854.
9. Denis D, Bardot J, Volot F, Saracco JB, Maumenee IH: Effects of strabismus surgery on refraction in children. Ophthalmologica 1995, 209(3), 136-140.
10. Dadeya S, Kamlesh MS: Is it mandatory to treat amblyopia prior to surgery in esotropia? Acta Ophthalmologica Scandinavica 2001, 79(1), 28-30.
11. Zamłyńska A, Kęcik M: Zezy u dorosłych – diagnostyka i leczenie. Terapia 2002, 10, 21-23.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI