Wydanie 2/2008
str. 20

Wyniki operacji zeza u dzieci w wieku od 2 lat do 3 lat

Results of the Strabismus Surgery in Children Aged from 2 to 3 Years

Elżbieta Markowska, Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Summary: Purpose: To evaluate and compare results in children after strabismus surgery.
Material and Methods: The studied group comprised 54 patients aged 2-3 years: 4 children with bilateral exotropia, 13 patients with unilateral esotropia and 37 children with bilateral esotropia. All patients had deviation angle measurement by routine alternate cover prism testing.
Results: In 35 patients operated on strabismus correct angle of deviation was obtained. The best results were observed in children with a small primary deviation angle.
Conclusions: Strabismus surgery in 2-3 years old children is the good choice of abnormal eye deviation angle treatment. Surgery on the smaller number of the muscles is effective method of the surgical treatment.


Operacyjna korekcja zeza u dzieci przede wszystkim zapobiega powstaniu niedowidzenia, które często występuje w nieprawidłowo ustawionych oczach. Jej celem jest zatem nie tylko uzyskanie efektu kosmetycznego. Amblyopia może towarzyszyć zarówno zezowi akomodacyjnemu, jak i nieakomodacyjnemu (1,2,3). Zabieg pozwala na równoległe ustawienie oczu i umożliwia prawidłowe wykształcenie widzenia obuocznego.

Cel
Celem naszej pracy jest porównanie wyników zabiegów operacyjnych w zależności od wielkości kąta zeza i zastosowanej metody zabiegu.
Materiał i metody
Do badań zakwalifikowano 54 dzieci (27 dziewczynek i 27 chłopców), w wieku od 2 lat do 3 lat, operowanych z powodu zeza w Klinice Okulistyki Dziecięcej w latach 2000-2007. U 4 dzieci (7%) występował zez rozbieżny naprzemienny od -12° do -15° (średnio -13°), u 13 dzieci (24%) – zez zbieżny jednostronny od +10° do +43° (średnio +26°), natomiast u pozostałych 37 dzieci (69%) stwierdzono zez zbieżny naprzemienny, w przypadku którego kąt zeza wahał się od +13° do +45° (średnio +26°). Dodatkowo u 10 dzieci stwierdzono nadczynność mięśnia skośnego dolnego wymagającą korekty operacyjnej. W zależności od wielkości kąta zeza pacjentów zakwalifikowano do operacji na jednym oku lub obojgu oczach.
Spośród 54 dzieci z grupy 14 dzieci nie zgłosiło się po operacji na żadne badania kontrolne w naszym ośrodku. Kontakt z tymi pacjentami został nawiązany dopiero po wezwaniu ich na wizytę kontrolną. Przedstawione w pracy wyniki dotyczą całej grupy 54 dzieci będących pod opieką Poradni Leczenia Zeza Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku i tych, które po operacji nie były pod naszą obserwacją.

Wyniki
Spośród dzieci z grupy badanych kontrolnie w naszym ośrodku u 5 z wyjściowym kątem zeza rzędu +30° do +40° nie udało się skorygować ustawienia oczu w dostatecznym stopniu i konieczny był powtórny zabieg – u dwojga dzieci w czasie roku, u pozostałych 3 dzieci po 3-5 latach od pierwszej operacji. U trojga dzieci po 2-5 latach wykonano dodatkowo operację mięśnia skośnego dolnego. Ze względu na fakt, że dzieci pozostawały pod kontrolą różnych poradni okulistycznych, niemożliwa jest ocena, w jakim czasie po pierwotnej operacji ujawniła się nadczynność mięśnia skośnego dolnego.
Spośród 54 dzieci z grupy operowanych prawidłowe ustawienie gałek ocznych uzyskano u 10 dzieci z zezem zbieżnym jednostronnym (77%), u 23 dzieci z zezem zbieżnym naprzemiennym (62%) oraz u 2 dzieci z zezem rozbieżnym (50%). W wyniku zabiegów operacyjnych resztkowy kąt zeza powyżej 5° do 15° stwierdzono u 16 dzieci (30%), w tym u 14 dzieci z zezem zbieżnym i u 2 dzieci z zezem zbieżnym. Były to dzieci z wyjściowym kątem zeza powyżej 25°.
Najlepsze rezultaty uzyskano u dzieci, u których wyjściowy kąt zeza był niższy (kąt w granicach 10°-20°). Wyjątek stanową dzieci z zezem zbieżnym jednostronnym > 30°, u których średni kąt zeza po zabiegu wyniósł 3°.
W przypadku zeza zbieżnego naprzemiennego średni kąt zeza po zabiegu na jednym mięśniu wynosił +3°, po zabiegu na dwóch mięśniach dwojga oczu – +2°. Nieco większy kąt zeza resztkowy pozostał po zabiegu na dwóch mięśniach jednego oka – +7°.
Porównując efekty zabiegu w przypadku zeza zbieżnego naprzemiennego o kącie powyżej 30° (średnio +39°), zauważymy, że zarówno w przypadku wykonania zabiegu na 2 mięśniach 2 oczu, jak i na 3 mięśniach 2 oczu efekty są bardzo zbliżone – średni kąt zeza resztkowego po zabiegu wynosił odpowiednio: +9° i +10°.
Po zabiegu operacyjnym kąt zeza resztkowego powyżej 11° stwierdzono u dzieci, które zgłosiły się dopiero po wezwaniu na badania kontrolne. W tych przypadkach zalecono zlikwidowanie pozostałego kąta zeza za pomocą leczenia operacyjnego.
Z powodu wieku pacjentów (2-3 lata) jedynie u 32 dzieci (60%) udało się określić ostrość wzroku przed operacją. Po zabiegu, podczas kolejnych badań kontrolnych, ostrość wzroku określono u wszystkich dzieci. Po operacji fuzję i jednoczesną percepcję stwierdziłyśmy u 26 dzieci z zezem zbieżnym naprzemiennym (70%), u 7 dzieci z zezem zbieżnym jednostronnym (54%) oraz u 3 dzieci z zezem rozbieżnym (75%).
 

Dyskusja
W chorobie zezowej, zwłaszcza u małych dzieci, określenie momentu, w którym należy wkroczyć z zabiegiem operacyjnym, od wielu lat jest przyczyną licznych sporów. Część autorów zaleca wdrożenie leczenia operacyjnego zanim dziecko przekroczy 1. rok życia, co, ich zdaniem, zwiększa możliwość wykształcenia się prawidłowego widzenia i zapobiega powstawaniu oczopląsu utajonego (2,4,5). Vasseneix i wsp. nie stwierdzili natomiast znaczącej różnicy między efektami zabiegów u dzieci operowanych przed ukończeniem 30. miesiąca życia i po jego ukończeniu (6). Na uwagę zasługuje również postępowanie pooperacyjne opiekunów dziecka. Topolska zauważyła, że po zabiegu operacyjnym nie wszyscy rodzice zgłaszają się z dziećmi na kontrole; zaniedbanie regularnych wizyt kontrolnych może spowodować przeoczenie oznak rozwoju późniejszego niedowidzenia (7).
Rodzaj zastosowanego zabiegu operacyjnego zależy w dużej mierze od wielkości kąta zeza. Wielu autorów podkreśla, że w przypadku małego kąta zeza wystarczy korekta jednego mięśnia (8,9), potwierdzają to także wyniki uzyskane przez nas. Wykonanie operacji na jak najmniejszej liczbie mięśni jest bez wątpienia korzystne dla zachowania anatomii i czynności mięśni okoruchowych. Zabieg taki jest również krótszy, czyli wymaga krótszego znieczulenia dziecka (9).
Podobne zalecenia dotyczą również zeza o dużym kącie. Vrotman i wsp. w swojej pracy porównywali efekt zabiegu wykonywanego na dwóch mięśniach z efektem zabiegu wykonanego na 3-4 mięśniach. Ocenili, że zabiegi obejmujące więcej niż 2 mięśnie często nie są potrzebne (10). Jest to zgodne z wynikami naszych badań.
Klainguti i wsp. oceniając efekty zabiegów wykonywanych u dzieci do 2. roku życia, uzyskał prawidłowe ustawienie oczu u 67% pacjentów, resztkowy kąt powyżej 5° pozostał u 33% dzieci (11). W naszych badaniach resztkowy kąt zeza stwierdziłyśmy u 16 dzieci (30%).
U naszych pacjentów zez rozbieżny stwierdzono tylko u 4 dzieci (7%). Świadczy to również o tym, że w populacji małych dzieci ten rodzaj nieprawidłowego ustawienia oczu występuje znacznie rzadziej niż zez zbieżny.

Wnioski
1. Operacja zeza u dzieci w wieku od 2 lat do 3 lat jest skuteczną metodą korekcji nieprawidłowego ustawienia oczu, umożliwia wykształcenie prawidłowego pojedyn­czego widzenia obuocznego.
2. Wybierając metodę operacji, należy decydować się na korekcję na mniejszej liczbie mięśni zewnątrzgałkowych, co bez wątpienia jest mniej obciążające dla dziecka, a równie skuteczne.

Piśmiennictwo:
1. Berk AT, Kocak N, Ellidokuz H: Treatment outcomes in refractive accommodative esotropia. JAAPOS 2004 Aug, 8(4), 384-388.
2. Kothari M: Clinical characteristics of spontaneous late-onset comitant acute nonaccommodative esotropia in children. Indian J Ophthalol 2007 Mar-Apr, 55(2), 117-120.
3. von Noorden GK: Factors involved in the production of amblyopia. Brit J Ophthal 1974 Mar, 58(3), 158-164.
4. Douche C, Zenatti C: Results of early treatment of congenital strabismus. J Fr Ophtalmol 1992, 15(10), 525-528.
5. Birch EE, Stager DR: Long-term motor and sensory outcomes after early surgery for infantile esotropia. J AAPOS 2006 Oct, 10(5), 409-413.
6. Vasseneix C, Retout A, Ducrotte D, Brasseur G: Infantile esotropia: comparison of surgery results when the intervention takes place before or after 30 months of age. J Fr Ophtalmol 2005 Sep, 28(7), 743-748.
7. Topolska Ł: Zespół zeza wczesnodziecięcego: etiologia, diagnostyka, leczenie. Okulistyka 2003, 4, 52-56.
8. Nucci P, Serafino M, Trivedi RH, Saunders RA: One-muscle surgery in small-angle residual esotropia. J AAPOS 2007 Jun, 11(3), 269-272.
9. Stack RR, Burley CD, Bedggood A, Elder MJ: Unilateral versus bilateral medial rectus recession. J AAPOS 2003 Aug, 7(4), 263-267.
10. Vrotman DT, Hutchinson AK, Saunders RA, Wilson ME: Two-muscle surgery for congenital esotropia: rate of oreation in patients with small versus large angles of deviation. J AAPOS 2000, 4, 267-270.
11. Klainguti G, Lise-Schneider B, Bremart-Sticler J: Early-onset esotropia operated before the age of 24 months: long-term results of Cüpper’s retropexy combined with simultaneous recession of both medial recti. Klin Monastabl Augenheilkd 2007 Apr, 224(4), 260-264.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI