Wydanie 2/2008
str. 14

Leczenie choroby zezowej z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A

Botulinum Toxin Type A Use in the Management of Strabismus

Dorota Średzińska-Kita, Małgorzata Mrugacz, Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Summary: Clostridium botulinum A is the most potent toxin known. It produces a reversible paralysis of cholinergically innervated muscle.
Purpose: The aim of this paper is to evaluate the efficacy of botulinum toxin type A in the treatment of patients with strabismus.
Material and methods: Subjects were divided into 3 groups. Children were treated three times in 12 weeks intervals with botulinum toxin type A injections into rectus muscles.
Results: Repeated injections reduced the strabismic angle.
Conclusion: Therapeutic effects of the treatment are considered to be very good, but unstable, thus injections should be repeated in order to improve the results.


Toksyna botulinowa jest substancją białkową produkowaną przez bakterie jadu kiełbasianego. Powoduje zatrucie organizmu, które następuje po spożyciu zepsutych pokarmów, które ją zawierają. Po wchłonięciu przez jelita trucizna dostaje się do układu nerwowego i wówczas dochodzi do porażenia mięśni, co objawia się opadnięciem powiek, rozszerzeniem źrenic, utrudnieniem połykania, czasem porażeniem mięśni oddechowych. Zjawisko zwiotczenia mięśni jako wynik działania toksyny botulinowej wykorzystano do celów leczniczych. Toksyna botulinowa podana w zmniejszonej dawce bezpośrednio do mięśnia działa miejscowo, nie powodując ogólnego zatrucia organizmu, a tylko – zmniejszenie napięcia tego mięśnia (1).
Właściwości toksyny botulinowej znane są od 1817 r., kiedy to Justynus Kerner – niemiecki lekarz – opisał śmiertelne zatrucie po spożyciu zepsutej kiełbasy wątrobianej. Uczony stwierdził, że przyczyną zgonu była trucizna zawarta w zepsutej kiełbasie nazwana jadem kiełbasianym (2).
Prowadzone przez badaczy dalsze doświadczenia wykazały w 1897 r., że jad jest produkowany przez Clostridium botulinum ( botulina nazwa od botulus kiełbasa).
Mechanizm działania toksyny botulinowej poznano w 1949 r., stwierdzając, że wpływa ona na złącze nerwowo-mięśniowe, a nie na ośrodki nerwowe (2). Obecnie znanych jest 7 różnych serologicznie frakcji toksyny botulinowej, ale tylko frakcje A, B i E wywołują zatrucie. Odmiany serologiczne toksyny botulinowej A-G są różne antygenowo i mają odmienny molekularny mechanizm działania w zakończeniach presynaptycznych, ale posiadają podobne ciężar i strukturę podjednostek (1).
Od 1973 r. po oczyszczeniu frakcji A toksynę botulinową wykorzystuje się w celach leczniczych. Amerykański okulista Allan Scott w latach 1980-1981 leczył pacjentów z powodu zeza, podając im toksynę botulinową typu A do mięśni gałkoruchowych. Uzyskane efekty były zadawalające (3).
Stopniowo zastosowno toksynę botulinową typu A w leczeniu choroby zezowej, kurczu powiek, kręczu karku, dystonii krtaniowej, kurczu pisarskiego, dystonii kończyn, połowiczego przykurczu twarzy, oczopląsu, porażenia nerwu VII w celu wywołania opadnięcia powieki i ochrony rogówki, zamiast zaszycia szpary powiekowej, oraz w porażeniu mięśnia skośnego górnego. Poza tym podjęto próby leczenia zaburzeń zwieraczy pęcherza i odbytu, zwężenia przełyku, leczenia bólu pochodzenia mięśniowego oraz zastosowano ją w kosmetyce – w celu wygładzania zmarszczek (2,4,5,6,7,8).

Cel
Celem pracy jest ocena leczenia choroby zezowej z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A u dzieci i młodzieży.

Materiał i metodyka
Dzieci z chorobą zezową w wieku od 4. roku życia do 18. roku życia podzielono na 3 grupy (każda grupa liczyła 10 osób).Wyróżniono grupę I, w której kąt zeza u dzieci wahał się od +20 stopni do +30 stopni z korekcją, grupę II – dzieci z kątem zeza od +15 stopni do +25 stopni i grupę III – dzieci z kątem zeza od +8 stopni do +15 stopni.
Spośród pacjentów grupy III 5 dzieci było operowanych co najmniej 2 lata temu z powodu zeza zbieżnego. Wszystkie dzieci przed rozpoczęciem leczenia były poddane pełnemu badaniu okulistycznemu, które obejmowało ostrość wzroku do dali i bliży, widzenie barw, ruchomość gałek ocznych, odcinek przedni i dno oczu oraz badanie ortoptyczne. Przed podaniem leku dzieci były badane przez pediatrę.
Leczenie toksyną botulinową typu A – preparatem Dysport – przeprowadzono w krótkim znieczuleniu ogólnym. Do jednego lub dwóch mięśni zewnątrzgałkowych poziomych oczu podawano iniekcję z preparatu Dysport, ściśle określając dawkę w zależności od wieku dziecka, masy ciała dziecka, wielkości kąta zeza. Ilość podanego leku do 1. mięśnia wahała się od 10 j. do 30 j. Lek był podawany w odstępach 12 tygodni trzy razy w ciągu roku.

Wyniki
Badanie ortoptyczne wykonano przed rozpoczęciem leczenia oraz 2 tygodnie po podaniu toksyny botulinowej, w odstępach 2-tygodniowych aż do kolejnej iniekcji.
W grupie I u dzieci z największym kątem zeza u wszystkich pacjentów stwierdzono redukcję kąta zeza średnio o 10 stopni. U dzieci w grupie II redukcja kąta zeza wahała się od 8 stopni do 10 stopni. Najlepsze efekty osiągnięto u dzieci w grupie III, u których kąt zeza zmniejszył się o 6 stopni do 10 stopni.
Stwierdzono, że maksymalne działanie toksyny botulinowej i największa redukcja kąta zeza następują 2 tygodnie po iniekcji i utrzymują się do 8 tygodni, później stopniowo kąt zeza zwiększa się aż do czasu kolejnej iniekcji.
Zaobserwowano, że największa redukcja kąta zeza nastąpiła po drugiej dawce toksyny botulinowej. Szczególnie u dzieci w grupie I kąt zeza zmniejszył się o połowę i nawet po 12 tygodniach od iniekcji był mniejszy średnio o 6 stopni niż przed 1. iniekcją.
Po ostatniej dawce toksyny botulinowej po 12 tygodniach od iniekcji uzyskano redukcję kąta zeza średnio o 5 stopni w porównaniu ze stanem przed leczeniem.
Pacjenci z grupy III, czyli 5 dzieci z resztkowym kątem zeza od +8 stopni do +10 stopni i po wcześniej przebytym zabiegu operacyjnym, po 3 iniekcjach preparatu Dysport uzyskali najlepszą poprawę ustawienia oczu. U tych pacjentów kąt obiektywny wynosił od 0 stopni do +5 stopni. Dzięki takiej poprawie doszło do stopniowego pojawiania się widzenia obuocznego.
Pozostałe dzieci z dużym kątem zeza w kolejnym etapie kwalifikowano do leczenia operacyjnego.
W każdej grupie dzieci występowały przejściowe efekty uboczne leczenia preparatem Dysport w postaci wylewów podspojówkowych i opadnięcia powieki górnej. Dotyczyło to 40% pacjentów (12 osób). Objawy niepożądane stopniowo ustępowały w ciągu 7 dni do 1 miesiąca, tylko u 1 pacjenta utrzymywały się przez 6 tygodni.

 
Omówienie
Leczenie toksyną botulinową typu A uznaje się za zadawalające, jeśli dobre wyniki dotyczą 60-95% przypadków (2). W 5% przypadków stwierdza się, że występuje odporność na leczenie tym preparatem, a u 1-4% przypadków obecne są przeciwciała przeciw toksynie jako wynik wcześniejszego przypadkowego kontaktu z toksyną botulinową (2).
Wskazania do użycia toksyny botulinowej w okulistyce są dość liczne, ale najlepsze efekty uzyskuje się w leczeniu zeza i oczopląsu. Lennerstrand stwierdził, że po leczeniu toksyną botulinową typu A najlepsze rezultaty były widoczne u pacjentów z zezem porażennym (9).
Według Camposa i Hauvillera toksynę botulinową typu A
można wykorzystać w leczeniu zeza zbieżnego niemowlęcego już od 7.-9. miesiąca życia. Autorzy uzyskali dobre wyniki w znacznym zmniejszenia kąta zeza u 88% pacjentów (7,10).
Lekarze francuscy zastosowali toksynę botulinową typu A
w leczeniu zeza zbieżnego u dzieci, które ukończyły 3. rok życia. Uważają oni, że jest to pierwszy etap leczenia choroby zezowej pozwalający zapobiec niedowidzeniu (11).
W naszej grupie badanych najlepsze wyniki uzyskaliśmy u dzieci z resztkowym kątem zeza. Kolejnym etapem poprawy było pojawienie się widzenia obuocznego. U tych pacjentów wcześniejsze leczenie za pomocą okluzji i ćwiczeń orotoptycznych nie dawało dobrych rezultatów. Dopiero po podaniu toksyny botulinowej i zmniejszeniu kąta zeza stopniowo wytworzyło się widzenie obuoczne.
Podobne obserwacje potwierdza Tejedor, który uważa, że leczenie toksyną botulinową typu A jest szybką i mało inwazyjną metodą leczenia choroby zezowej u dzieci, które po przebytym zabiegu operacyjnym mają resztkowy kąt zeza i wymagają ewentualnej ponownej operacji (12).
Również Scott leczył toksyną botulinową dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat, średnio podając każdemu dziecku 1,7 iniekcji. Lepsze wyniki dotyczyły grupy dzieci z mniejszym kątem zeza rzędu 10-20 D pryzmatycznych (3).
Podczas leczenia toksyną botulinową mogą pojawiać się przejściowe powikłania. W grupie badanych występowały one sporadycznie i szybko ustąpiły. Podobne obserwacje poczynił Burns, który stwierdził, że najczęściej występują wylewy w miejscu wkłucia i przejściowe opadnięcie powieki górnej, utrzymujące się do 8 tygodni (13).
Podsumowując, można stwierdzić, że toksyna botulinowa typu A ma szerokie zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, między innymi w okulistyce. Zaletą leczenia toksyną botulinową są dobre rezultaty uzyskiwane szybko i mało inwazyjnie (5). Ograniczeniem w stosowaniu i wadą są nietrwały efekt i konieczność powtarzania wstrzyknięć toksyny kilka razy w roku, a także wysoki koszt leczenia.
Leczenie toksyną botulinową można stosować jako metodę alternatywną dla zabiegu operacyjnego, głównie u małych dzieci, u których oznaczenie kąta zeza i zakresu zabiegu operacyjnego jest bardzo trudne. Kolejnym etapem leczenia jest zabieg operacyjny u starszego dziecka. Ponadto toksyna botulinowa spełnia swoje zadanie w leczeniu pacjentów z resztkowym kątem zeza po wcześniej przebytym zabiegu operacyjnym.

Wnioski
1. Leczenie pacjentów z chorobą zezową z wykorzystaniem toksyny botulinowej typu A jest metodą przejściowo zmniejszającą kąt zeza.
2. Toksyna botulinowa typu A jest alternatywną metodą leczenia dla zabiegu operacyjnego, szczególnie w przypadku istnienia resztkowego kąta zeza.
3. Efekt leczniczy nie jest trwały, ale objawy chorobowe znacznie zmniejszają się, zwłaszcza po kilkakrotnym zastosowaniu leku.

Piśmiennictwo:
1. Sławek J: Botulinum toxin in spasticity treatment. Neurol Neurochir Pol 1998, 32 Suppl 1, 71-84.
2. Domżał TM: Toksyna botulinowa w leczeniu niektórych chorób neurologicznych. Terapia 1998, 1, 25-27.
3. Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, Stager DR: Botulinum treatment of childhood strabismus. Ophthalmology 1990, 97(11), 1434-1438.
4. Quadro MA, Borodic GE: Treatment of myofascial pain with botulinum toxin A. Anaesthesiology 1994, 80, 705.
5. Kowal L, Wong E, Yahalom C: Botulinum toxin in the treatment of strabismus. A review of its use and effects. Disabil Rehabil 2007, 29, 1823-1831.
6. Ripley L, Rowe FJ: Use of botulinum toxin in small-angle heterotropia and decompensating heterophoria: a review of the literature. Strabismus 2007, 15, 165-171.
7. Hauviller V, Gemio S, Sors MW: Essential infantile esotropia in neurologically impaired pediatric patients: is botulinum toxin better primary treatment than surgery? Binocul Vis Strabismus Q 2007, 22, 221-226.
8. Bagheri A, Eshaghi M: Botulinum toxin in jection of the inferior oblique muscle for the treatment of superior obligue muscle palsy. J AAPOS 2006, 10, 385-388.
9. Lennerstrand G, Nordbo OA, Tian S, Eriksson-Derouet B, Ali T: Treatment of strabismus and nystagmus with botulinum toxin type A. An evoluation of effects and complcations. Acta Ophthalmol Scand 1998, 76(1), 27-37.
10. Campos EC, Schavi C, Bellusci C: Critical age of botulinum toxin in essential infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000, 37(6), 354-355.
11. Robert PY, Jeaneau-Bellego E, Bertin P, Adenis JP: Value of delayed toxin injection in esotropia in the child as first line treatment. J Fr Ophthalmol 1998, 21(7), 508-514.
12. Tejedor J, Rodriguez JM: Early retreatment of infantile esotropia: comparison of reoperation and botlinum toxin. Br J Ophthalmol 1999, 83(7), 783-787.
13. Burns CL, Glammon JA, Gemmill MC: Ptosis associated with botulinum toxin treatment of strabismus and blepharospasm. Ophthalmology 1986 Dec, 93(12), 1621-1627.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI