Wydanie 2/2008
str. 11

Chirurgia mięśnia skośnego górnego

Superior Oblique Muscle Surgery

Beata Urban, Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Summary: The authors present anatomy of superior oblique muscle, indications for superior oblique surgery, surgical procedures of the superior oblique muscle (including tenotomy, tenectomy, recession, plication, tendon elongation using silicone expander) and main complications after surgery.

Keywords: superior oblique muscle, surgical procedures, postoperative complications.


Anatomia mięśnia skośnego górnego
Mięsień skośny górny (m.s.g.) ma swój przyczep na skrzydle mniejszym kości klinowej powyżej pierścienia ścięgnistego Zinna i biegnie ku przodowi wzdłuż ściany górnejprzyśrodkowej oczodołu, po czym przed przejściem przez chrzęstny bloczek umocowany przy kości czołowej mięsień przechodzi w ścięgno. Od bloczka ścięgno ma średnicę 3 mm, jest białe i otoczone spoistą powięzią. Włókna ścięgna m.s.g. w działaniu przypominają teleskop – te położone najbardziej centralnie pokonują najdłuższą drogę (1,2). Środkowe włókna przechodzą przez bloczek z opóźnieniem w stosunku do obwodowych włókien. Między bloczkiem a włóknisto-naczyniową pochewką (frenulum) otaczającą m.s.g. znajduje się szczelinowata przestrzeń podobna do kaletki maziowej. Od tego miejsca ścięgno to zawraca ku dołowi, tyłowi i do boku, tworząc kąt 51° z osią widzenia oka w pozycji pierwotnej. Ścięgno przenika torebkę Tenona w odległości 2 mm nosowo i 5 mm do tyłu od nosowej części przyczepu mięśnia prostego górnego (m.p.g.). Następnie przechodzi pod m.p.g. i przyczepia się do twardówki tuż za równikiem (13 mm od rąbka), w tylnym górnym kwadrancie gałki ocznej. M.s.g. jest najdłuższy ze wszystkich mięśni zewnątrzgałkowych. Można w nim wyróżnić 3 przyczepy czynnościowe: 1) połączenie między ścięgnem m.s.g. a torebką Tenona, 2) błonę międzymięśniową między m.s.g. i m.p.g. i 3) połączenie włókien ścięgna m.s.g. z twardówką (3). Przyczep do gałki ocznej jest bardzo zmienny, szeroki (średnio 10,7 mm), a łuk styku wynosi 7-8 mm. Mięsień ten skręca gałkę oczną do wewnątrz (głównie dzięki włóknom przednim), poza tym obniża ją i odwodzi (za te ruchy odpowiadają głównie włókna tylne) (3). M.s.g. jest unerwiony przez nerw czaszkowy IV.

Dostęp do mięśnia skośnego górnego
Spośród wszystkich mięśni zewnątrzgałkowych mięsień skośny górny jest najtrudniejszy do leczenia chirurgicznego. Z powodu trudności, jakie stwarza odsłonięcie mięśnia, a także zmienności przyczepu do gałki ocznej, ostateczny efekt zabiegu chirurgicznego może być nieraz trudny do przewidzenia.
Przyczep może znajdować się w odległości większej niż 13 mm od rąbka, ale zwykle można go znaleźć w pobliżu bocznego brzegu m.p.g. Jeśli oko ustawione jest w pozycji pierwotnej, ścięgno m.s.g. przechodzi pod przyśrodkowym brzegiem m.p.g. 3-4 mm do tyłu od jego przyczepu. Kiedy jednak oko jest zrotowane do dołu, warunki anatomiczne zmieniają się – przednia granica ścięgna m.s.g. przesuwa się 8 mm do tyłu od przyczepu m.p.g. (4).
Dostęp do m.s.g. można uzyskać od stron nosowej, skroniowej lub przez odcięcie przyczepu m.p.g. (2). Najbezpieczniejszy wydaje się skroniowy dostęp do ścięgna m.s.g., pozwala bowiem na bezpośrednią obserwację ścięgna i zabezpiecza przed niezamierzonym uszkodzeniem m.p.g. Można go stosować zarówno w zabiegach wzmacniających, jak i osłabiających m.s.g. (3). Wielu operatorów preferuje jednak dostęp od strony nosowej (3,5). Spojówkę nacina się najczęściej w rąbku rogówki, rzadziej w górnej skroniowej części sklepienia, 8 mm ku tyłowi od rąbka rogówki (2,5,6). Po odsłonięciu m.p.g. na jego przyczep zakłada się hak zezowy i ściąga gałkę oczną ku dołowi. Następnie należy odnaleźć ścięgno m.s.g., które przebiega pod m.p.g. Trzeba zachować przy tym ostrożność, aby nie rozdzielać tkanek między tymi mięśniami, gdyż można spowodować nieumyślne przecięcie ścięgna m.s.g. Może się tak zdarzyć, jeśli przyczep ścięgna jest cienki i przeświecający, może być wówczas pomylony z przylegającymi tkankami.
Jeśli konieczny jest dostęp nosowy, do odsłonięcia przyśrodkowej części m.p.g. można użyć retraktora Desmarresa.Używając tego sposobu dojścia do mięśnia, należy uważać na żyłę wirowatą, która czasem może znajdować się z przodu od przyczepu m.s.g.

Zabiegi wzmacniające mięsień skośny górny
Wykonuje się je najczęściej w przypadkach niedowładu m.s.g. Gdy występuje poważna niedoczynność m.s.g. z niewielką nadczynnością m.s.d. i odchyleniem ku górze, zwiększającym się w dolnym kierunku spojrzenia, można wykonać sfałdowanie (plikację – plicatio) ipsilateralnego m.s.g. (2). Sfałdowanie jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów wzmacnijących m.s.g. (7,8). Innym wskazaniem do plikacji m.s.g. jest obecność obustronnego porażenia mięśni skośnych górnych, wyrażającego się przez odchylenie zbieżne podczas patrzenia w dół, wynoszące 10 D∆, i obecność ekscyklotorsji w pierwotnym kierunku spojrzenia większej niż 10 D∆. Te obustronne przypadki często wymagają obustronnej plikacji całego ścięgna. Jeśli jednak istnieje wyraźny przykurcz m.s.d., przeciwskazane jest sfałdowanie m.s.g., a wskazany – zabieg osłabiający m.s.d., taki jak np. cofnięcie lub wydłużenie, a w dużym przykurczu – wycięcie części mięśnia. Skrócenie m.s.g. w takich przypadkach prowadzi wprawdzie do obniżenia gałki ocznej, ale nie powoduje wzmocnienia ruchu oka w kierunku działania m.s.g., co więcej – może spowodować upośledzenie ruchu tego oka w przywiedzeniu i ku górze. W ten sposób może powstać stan pozorujący zespół Browna. W zabiegu plikacji m.s.g. wyizolowuje się w typowy sposób, zawsze z dojścia skroniowego. Haczykiem izoluje się ścięgno m.s.g., zbierając wszystkie tylne włókna mięśniowe w taki sposób, aby końcówka haka mogła swobodnie przesuwać się wzdłuż tylnej granicy ścięgna m.s.g. Plikator ścięgna umieszcza się wokół m.s.g. Wielkość mięśniowej plikacji wynosi od 8 mm do 15 mm, a fałd jest utrzymywany dzięki założeniu podwójnego szwu materacowego nićmi Mersil 5-0. Po wykonaniu plikacji należy przeprowadzić test pociągania, by upewnić się, że został wywołany zespół Browna. Stwierdza się wówczas trudność w uniesieniu oka w przywiedzeniu wskutek napięcia m.s.g.
Obustronny zabieg Harady–Ito jest zabiegiem wzmacniającym m.s.g., wykonywanym w przypadku nabytego porażenia n. IV, któremu towarzyszy dwojenie skrętne >10 D∆, oraz w porażeniach obustronnych m.s.g. z dominującymi skargami na komponent skrętny (9). Podczas tego zabiegu wykonuje się przednie i skroniowe przemieszczenie przedniej części m.s.g. do miejsca przyległego do dolnego brzegu mięśnia prostego bocznego (m.p.b.), kilka milimetrów do tyłu od przyczepu tego mięśnia (10). Długoletnie obserwacje Nishimury i Rosenbauma wykazują, że po 2-12 miesiącach pojawia się tendencja do ponownego wystąpienia ekscyklotorsji, celowe jest więc wykonywanie tego zabiegu w większym zakresie (10).
Przesunięcie do przodu przedniej części m.s.g. (antepositio, sagitalisatio) jest kolejnym zabiegiem wzmacniającym ten mięsień. Zabieg przeprowadza się po stronie skroniowej m.p.g. Ponieważ włókna przedniej części m.s.g. są odpowiedzialne za ruch skręcania oka do wewnątrz, a włókna tylne – za ruch obniżania oka, zabieg ten stosuje się w tych przypadkach porażenia m.s.g., w których dominuje ekscykloforia na skutek upośledzenia intarsji, z zachowanym ruchem ku dołowi (2). Odmianą tego zabiegu jest przednia transpozycja ścięgna m.s.g., które po odcięciu przy przyśrodkowym brzegu m.p.g. przyszywa się 1-3,5 mm do przodu od przyśrodkowego brzegu m.p.g. (11).

Zabiegi osłabiające mięsień skośny górny
Zabiegi osłabiające m.s.g. mają na celu zredukowanie wszystkich funkcji mięśnia lub funkcji wybranych. Wskazaniem do zabiegów osłabiających m.s.g. są: nadczynność m.s.g., zespół Browna, kręcz szyi i (rzadziej) porażenie homolateralne m.s.d. lub kontrlateralne m.p.d. (2,5).
Zabiegi osłabiające m.s.g. można podzielić na dwie grupy (6). Pierwsza grupa to zabiegi, w których uzyskuje się niekontrolowane osłabienie ścięgna m.s.g., takie jak: tenotomia i tenektomia, które są skuteczne np. w korekcji odchylenia pionowego i nadczynności m.s.g. w przebiegu zespołu Browna. Druga grupa to zabiegi stopniowane, takie jak tylna tenotomia i tenektomia, recesja czy tenotomia z użyciem silikonowego ekspandera, w których kontroluje się wielkość osłabienia m.s.g.
Osłabienie mięśnia skośnego górnego wykonuje się najczęściej w leczeniu zespołu Browna i nadczynności m.s.g. Najskuteczniejszym sposobem leczenia zespołu Browna jest tenotomia ipsilateralnego m.s.g. z uwzględnieniem miektomii współdziałającego m.s.d. (by przeciwdziałać wtórnej hipertrofii). Inne metody osłabienia m.s.g. to tylna tenotomia 4/5 (lub 7/8) i tenotomia z silikonowym ekspanderem, opisana przez Wrighta (12). W obustronnej nadczynności m.s.g. wykonuje się obustronne zabiegi osłabiające m.s.g.
W tenotomii m.s.g. stosuje się dostęp skroniowy, rzadziej nosowy. Hakami mięśniowymi oddziela się m.p.g. i odciąga spojówkę w kierunku nosa, by uwidocznić ścięgno m.s.g. w powięziowej osłonce, którą należy delikatnie naciąć. Po umieszczeniu dwóch haków wokół ścięgna rozciąga się je na boki i wykonuje pełnej grubości tenotomię. Efekt osłabienia m.s.g. po tenotomii jest tym większy, im bliżej bloczka została ona wykonana (2). Należy pamiętać, że po tenotomii ścięgno m.s.g. kurczy się w kierunku bloczka i późniejsze próby odnalezienia go z reguły nie udają się. Poza tym dzięki obecności błony międzymięśniowej przecięcie nawet wszystkich włókien ścięgna m.s.g. nie eliminuje całkowicie jego wszystkich funkcji (3).
 
Powikłaniem całkowitej tenotomii jest wywołanie niedowładu m.s.g. (13). Aby temu zapobiec, Wright stworzył technikę operacyjną, wg której pomiędzy dwoma końcami przeciętego ścięgna m.s.g. umieszcza się silikonowy ekspander (12). Jego obecność pozwala na stopniowe osłabienie ścięgna m.s.g., a redukcja odchylenia pionowego wynosi do 30 D∆ (14,15). Podczas zabiegu po odsłonięciu ścięgna m.s.g. zakłada się na nie 2 szwy 5-0 Mersilen z dwoma igłami, w odległości 3 mm i 2 mm nosowo od przyśrodkowej granicy m.p.g., i wykonuje tenotomię między szwami. Następnie do brzegów przeciętego ścięgna, gdzie uprzednio założono szwy, przyszywa się silikonową opaskę o szerokości 2 mm i długości 6 mm. W ten sposób uzyskuje się wydłużenie ścięgna m.s.g. o 6 mm (5). Awada i wsp. uważają, że w przypadku ostrego zespołu Browna z hypotropią > 20 D∆ wskazane jest użycie dłuższych ekspanderów, 10-12 mm (14). Greenberg i wsp. uzyskali bardzo dobre efekty, stosując 7-milimetrowe ekspandery u pacjentów z porażeniem m.s.d. i nadczynnością m.s.g., którym towarzyszyły hypotropia i skręcenie oka (15).
Tylna tenotomia i tenektomia są zabiegami stosowanymi u osób z nadczynnością m.s.g. i umiarkowanym zespołem A w przebiegu łagodnego zespołu Browna (6,15). Koryguje ona 10-14 D∆ odchylenia pionowego w pozycji pierwotnej (6). W zabiegach tych selektywnie osłabia się tylne i przyśrodkowe włókna (których działanie to abdukcja i obniżanie oka), oszczędzając włókna przednie (aby uniknąć ryzyka skręcenia gałki) (16). Technikę tę stosuje się, gdy jest potrzebne osłabienie odwodzenia w dolnych kierunkach spojrzenia z możliwością uniknięcia skręcenia. Jest to zwłaszcza ważne u osób z fuzją, u których indukowane skręcenie wywołuje dwojenie (17). W zabiegu tym stosuje się dostęp skroniowy. Po odsłonięciu skroniowego brzegu m.s.g. przecina się nożyczkami tylne 4/5 (lub 7/8) włókien, oszczędzając pozostałą 1/5 (1/8) włókien (6).
Przednia tenektomia polega na selektywnym osłabieniu przednich włókien m.s.g. Jest ona wskazana u osób z incyklotorsją, które nie mają odchylenia pionowego w pozycji pierwotnej lub u których istnieje ryzyko niedokrwienia przedniego odcinka po operacji na mięśniach prostych pionowych (18).
Cofnięcie m.s.g. (recessio) jest zabiegiem trudniejszym niż tenotomia, ale gwarantuje bardziej kontrolowane osłabienie m.s.g. Backley i wsp. po recesji m.s.g. uzyskali redukcję odchylenia o 31 D∆ u pacjentów z zespołem A (19). Cofnięcie m.s.g. wykonuje się z dostępu skroniowego lub nosowego. W miejscu przyczepu przeprowadza się przez mięsień szew 6-0 Vicryl i odcina go, a następnie w zależności od stopnia nadczynności m.s.g. cofa się go (5,19). Helveston proponuje założenie szwu z dwoma igłami 5-0 Mersilen 4 mm od przyczepu m.s.g., odcięcie m.s.g. i po jego obkurczeniu się pod m.p.g. na odległość 8-20 mm szew przeprowadza się przez końcówkę odciętego przyczepu m.s.g. i zawiązuje (2). Prieto-Diaz przyszywał odcięte ścięgno 12 mm do tyłu od rąbka i 4 mm nosowo od przyśrodkowego brzegu m.p.g. (16). Trzeba jednak uwzględnić fakt, że taka zmiana miejsca przyczepu m.s.g. zaburza mechanikę m.s.g.

Powikłania chirurgii mięśnia skośnego górnego
Najczęściej zdarza się mylne zidentyfikowanie m.s.g., prowadzące do niezamierzonego przecięcia m.p.g. (2). Najlepszym sposobem uniknięcia takiej pomyłki jest szukanie ścięgna m.s.g. z dostępu skroniowego. Kolejne powikłanie to tzw. zespół przylegania, który powstaje w wyniku wypadnięcia tłuszczu oczodołowego na skutek rozległego tylnego preparowania.
Wykonując zabiegi osłabiające m.s.g., trzeba się liczyć z możliwością wywołania zespołu Browna. Pacjentów należy wówczas ostrzec o ograniczeniu unoszenia oka. Takie zabiegi jak tenotomia i tenektomia mogą spowodować jatrogenne porażenie m.s.g., a powikłanie to występuje po 3-24 miesiącach u 40-80% pacjentów (3,5,6,17-19). Zabiegi, w których kontroluje się wielkość osłabienia m.s.g., rzadziej powodują powikłania. Są to głównie: odchylenie pionowe w pozycji pierwotnej, nadmierne unoszenie oka w addukcji czy bliznowacenie (5,6). Po zabiegach z użyciem silikonowego ekspandera dość często pojawia się ograniczenie unoszenia oka w addukcji, może dojść do bliznowacenia lub wydalenia ekspandera, natomiast porażenie m.s.g. podczas zabiegów z użyciem tej techniki operacyjnej występuje stosunkowo rzadko (12,14,15). Po zabiegach recesji m.s.g. dochodzi z kolei do ekscyklotorsji (17).
Przeprowadzenie plikacji m.s.g. po stronie nosowej może utrudniać czynność m.s.g., a wytworzenie blizn w tej okolicy może zablokować ruch oka w przywiedzeniu i ku górze, czyli – pozorować zespół Browna.

Piśmiennictwo:
1. Helveston EM, Merriam WW, Ellis FD, Shellmaher RH, Gosling CG: The trochlea. A study of the anatomy and physiology. Ophthalmology 1982, 89(2), 124-133.
2. Helveston EM: Atlas of strabismus surgery. St. Louis, 1985, The C.V. Mosby Co., 54, 176-192.
3. Özkan SB, Can D, Demirci S, Kasim R, Duman S: Partial and total tenotomy of superior oblique muscle. Ann Ophthalmol 2000, 32(1), 54-59.
4. Iizuka M, Kushner B: Surgical implications of the superior oblique frenulum. JAAPOS 2008, 12(1), 27-32.
5. Sharma P, Khokhar S, Thanikachalam: Evaluation of superior oblique weakening procedures. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999, 36(4), 189-195.
6. Velez FG, Velez G, Thacker N: Superior oblique posterior tenectomy in patients with Brown syndrome with small deviations in the primary position. J AAPOS 2006, 10(3), 214-219.
7. Kaczmarek B: Wyniki operacyjnego leczenia dorosłych chorych z jednostronnym niedowładem mięśnia skośnego górnego. Klin Oczna 2006, 108(1-3), 60-65.
8. Wójcik E, Krzystkowa KM, Kubatko-Zielińska A: Wskazania i metody leczenia operacyjnego zeza skośnego. Klin Oczna 1990, 92(11-12), 212-214.
9. Metz HS, Lerner H: The adjustable Harada–Ito procedure. Arch Ophthalmol 1981, 99(4), 624-626.
10. Nishimura JK, Rosenbaum AL: The long–term torsion effect of the adjustable Harada–Ito procedure. J AAPOS 2002, 6(3),141-144.
11. Young TL, Conahan BM, Summers CG, Egbert JE: Anterior transposition of the superior oblique tendon in the treatment of oculomotor nerve palsy and its influence on postoperative hypertropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000, 37(3), 149-155.
12. Wright KW: Superior oblique silicone expander for Brown syndrome and superior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991, 28(2),101-107.
13. Santiago AP, Rosenbaum AL: Grave complications after superior oblique tenotomy or tenectomy for Brown syndrome. J AAPOS 1997, 1(1), 8-15.
14. Awad AH, Digout LG, Al.–Turkmani S, Khan AO, Fallata A: Large–segment superior oblique tendon expanders in the management of severe congenital Brown syndrome. J AAPOS 2003, 7(4), 274-278.
15. Greenberg MF, Pollard ZF: Treatment of inferior oblique paresis with superior oblique silicone tendon expander. J AAPOS 2005, 9(4), 341-345.
16. Prieto–Diaz J: Management of superior oblique overaction in A–pattern deviations. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988, 226(2), 126-131.
17. Vempali VM, Lee JP: Results of superior oblique posterior tenotomy. J AAPOS 1998, 2(3), 147-150.
18. Roizen A, Velez FG, Rosenbaum AL: Superior oblique anterior tenectomy. J AAPOS 2008, 12(1), 54-57.
19. Buckley EG, Flynn JT: Superior oblique recession versus tenotomy: a comparison of surgical results. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1983, 20(3), 112-117.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI