Sprawozdanie z V Międzynarodowego Sympozjum Jaskry (International Glaucoma Symposium, I. G. S.) w Kapsztadzie

Joanna Wierzbowska, Marek Rękas


W dniach 30.03. -02.04.2005 roku odbyło się kolejne, V Międzynarodowe Sympozjum Jaskry, zorganizowane tym razem w malowniczym zakątku Republiki Południowej Afryki, nieopodal Przylądka Dobrej Nadziei, w Kapsztadzie. Miasto to, znane wszystkim lekarzom jako miejsce pierwszego na świecie przeszczepu serca, przyjęło uczestników spotkania temperaturą odchodzącego lata (około 23oC) i silnym wiatrem, wiejącym znad Atlantyku.
W Sympozjonie, zorganizowanym wspólnie z greckim, tureckim i południowoamerykańskim towarzystwami jaskrowymi, wzięło udział około 2 tysięcy uczestników, w tym 9-osobowa grupa z Polski. Obrady odbywały się w Cape Town International Convention Center – położonym u podnóża imponującej Góry Stołowej, wznoszącej się nad doliną, w której położone jest miasto. Program naukowy spotkania był bardzo interesujący, terminy sesji naukowych na ogół się nie pokrywały, co umożliwiało uczestnikom udział w większości z nich.
W dziedzinie farmakologii jaskry podkreślano znaczenie nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim stabilnej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego w prewencji zarówno progresji neuropatii, jak i konwersji nadciśnienia ocznego w jaskrę. Według danych wynikających z badań klinicznych najmniejsze fluktuacje dobowe zapewniają analogi prostaglandyn (PGA) i preparaty złożone. Jak wykazał Konstas, znacznie lepszą dobową kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego obserwuje się u chorych skutecznie leczonych operacyjnie (trabekulektomia + mitomycyna) niż u chorych stosujących maksymalnie tolerowaną terapię farmakologiczną.
Miejscowego profilu bezpieczeństwa terapii analogami prostaglandyn w oczach bez- i pseudosoczewkowych dotyczyła praca Costy, który w trakcie 6-miesięcznej obserwacji u 7% chorych stwierdził obrzęk plamki (odwracalny po odstawieniu PGA i zastosowaniu miejscowych niesterydowych leków przeciwzapalnych), a u 2% – cechy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej. W innych pracach zwracano uwagę na rzeczywistą współpracę chorego, często różniącą się, i to znacznie, od współpracy chorych, uczestniczących w badaniach klinicznych, i de facto determinującą wartość terapeutyczną stosowanego leku. Podkreślano znaczenie minimalizacji dawkowania leku w ciągu doby. Przypuszcza się, że przynajmniej 10% przypadków uszkodzenia jaskrowego ma związek z nieprawidłową współpracą chorego, a 44% chorych średnio „opuszcza” 2 krople leku w ciągu tygodnia.
W sesji chirurgicznej trudno było oprzeć się wrażeniu, że rośnie znaczenie operacji nieperforujących. Zaprezentowano nowe setony (m. in. wykonany z 24-karatowego złota implant z wbudowanymi mikrokanałami, aktywowanymi za pomocą lasera tytanowo-szafirowego, łączący komorę przednią z przestrzenią nadnaczyniówkową i wszczepiany z 2,5-milimetrowego dojścia rogówkowego) oraz implanty (nieresorbowalny, wykonany z HEMA, bioimplanty z błony owodniowej lub kolagenu, monofilamentowy syntetyczny szew PDS, mikrostent – trabecular bypass micro stent, wszczepiany ab interno w trakcie jednoczasowej fakoemulsyfikacji).
Podczas Sympozjonu nie sposób było nie zauważyć również akcentów polskich. Przedstawiono m. in. wyniki tzw. bardzo głębokiej sklerektomii (very deep sclerectomy) z implantem hialuronowym (referat z Kliniki Okulistycznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach) oraz wyniki porównawcze sklerektomii głębokiej z zastosowaniem implantów wchłanialnych – hialuronowych i niewchłanialnych – akrylowych (praca z Kliniki Okulistycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie).
Zaprezentowano nowe modyfikacje procedur nieprzenikających. Takhchidi z Rosji przedstawił mikroinwazyjną metodę głębokiego preparowania twardówki (aż do osłonięcia ciała rzęskowego), następnie zdejmowania stropu znad kanału Schlemma za pomocą lasera ekscimerowego, z kolei Abdelrahman z Egiptu zaproponował preparowanie kanału Schlemma za pomocą trabekulotomu.
 

Do ciekawszych prac należały: analiza porównawcza wiskokanalostomii z implantem silikonowym lub bez niego (nie stwierdzono różnicy), przedstawienie systemu bezpiecznej trabekulektomii (z zastosowaniem szwów regulowanych lub wchłanialnych), zastosowanie kombinacji hialuronatu sodu i sześciofluorku siarki w odtwarzaniu komory przedniej po trabekulektomii, zastosowanie minisetonów ExPRESS i mitomycyny C w jaskrze neowaskularnej (skuteczne w przypadku zakrzepu żyły środkowej siatkówki, nieefektywne zaś w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej) oraz wykorzystanie beta-radioterapii (1000cGy) po trabekulektomii (zwiększa skuteczność operacji przetokowej, ale wiąże się z wysokim ryzykiem rozwoju zaćmy w ciągu 2 lat).
Stosowane od kilku lat w chirurgii jaskry antymetabolity tylko umocniły swoją pozycję. Powszechnie używane w operacjach przetokowych, znajdują zastosowanie na coraz większą skalę również w chirurgii nieperforującej. Postęp w badaniach nad mechanizmami odpowiedzi komórkowej i tkankowej w procesie gojenia i zdolność manipulacji tymi odpowiedziami poprzez modulację cyklu komórkowego, czynników wzrostu, związków pomiędzy komórką a istotą pozakomórkową oraz indukcję procesów zapalnych pozwala sądzić, że chirurgia jaskry XXI wieku będzie kombinacją nowoczesnych technik operacyjnych z farmakologicznymi strategiami regeneracji tkanek.
Również operacje setonowe, tworzące oprócz operacji klasycznych i cyklodestrukcyjnych trzecią gałąź chirurgii jaskry, przeżywają intensywny rozwój. Duży wpływ na tę dynamikę ma coraz bogatsza oferta zastawek, unowocześnianych i modyfikowanych w celu zwiększenia efektywności i redukcji ryzyka powikłań. Według Golberga choć obecnie operacje te zarezerwowane są do najcięższych przypadków jaskry (jaskra krwotoczna, jaskra wtórna po keratoplastyce, jaskra w oczach bezsoczewkowych), to być może już wkrótce będą wykonywane jako pierwsza procedura chirurgiczna. Na podstawie dość dużego materiału klinicznego (65 oczu) przedstawiono 5-letnie wyniki operacji setonowych z zastosowaniem implantu Molteno lub zastawki Ahmeda w jaskrze neowaskularnej (nie wykazano istotnych różnic pomiędzy implantami). Autorzy drugiej z prac poruszających to zagadnienie, ale dotyczącej mniejszego materiału (25 oczu), zanotowali większy odsetek powikłań w grupie oczu z implantem Molteno.
W nielicznych pracach z dziedziny laseroterapii wykazano brak różnic dotyczących skuteczności hipotensyjnej pomiędzy trabekuloplastyką konwencjonalną (ALT) a selektywną (SLT), w tej ostatniej stwierdzono również brak różnic hipotensyjnych pomiędzy 90- a 180-stopniowym zakresem laseroterapii. Zaprezentowano także nową generację laserów „selektywnych” – laser tytanowo-szafirowy o długości fali 790 nm, umożliwiający trabekuloplastykę bez efektu koagulacyjnego tkanek otaczających (tzw. Titanium Sapphire Laser Trabeculoplasty, TiSaLT).
Na Sympozjonie przedstawiono najnowsze osiągnięcia i tendencje w glaukomatologii. Nadrzędną refleksją płynącą ze spotkania jest potrzeba wczesnego wykrywania neuropatii jaskrowej i optymalnego wyboru metody leczenia. Najogólniej mówiąc, w jaskrze wczesnej i średnio zaawansowanej leczenie rozpoczynamy od metod farmakologicznych. Alternatywą dla farmakoterapii złożonej jest chirurgia nieperforująca. W jaskrze zaawansowanej w większości przypadków należy zastosować leczenie chirurgiczne. Na początku XXI wieku analogi PG wydają się pełnić niekwestionowaną pierwszoplanową rolę wśród leków przeciwjaskrowych, chirurgia jaskry zaś nieodwracalnie podąża w kierunku kojarzenia nowoczesnych technik operacyjnych z biokompatybilnymi implantami oraz strategiami regeneracji tkanek.

 

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI